Piektdiena, 2015. gada 10. aprīlis. Pārsteigums par iespējām, ko piedāvā minimāla laparoskopijas invāzija, vēl nav pazudis, taču jau ir rīki un paņēmieni, kas tiek izmantoti dažādu iejaukšanos caur vienu piekļuves ostu: naba, a teritorija, kas vēl nesen tika uzskatīta par bezjēdzīgu.
Sapnis darboties, neatstājot ārējas pēdas par caurstaigāšanu operāciju zālē, jau kļūst par realitāti. Vispieredzējušākie ķirurgi vairs nesamierinās ar mazāku iegriezumu izdarīšanu vai nonākšanu cilvēka ķermenī caur minimālām plaisām. Viens no daudzsološākajiem veidiem, kā būt pēc iespējas agresīvākam, nezaudējot ķirurģisko rezultātu, ir piekļuve caur nabu - embrija atlikums no rētas, kas iziet no nabas saites, kad tas izžūst un nokrīt dažas dienas pēc dzemdībām.
Ne tālu no bezjēdzīga celma, naba ir izrādījusies ideāls ieejas portāls, lai piekļūtu vēdera dobuma iekšienē, novēršot daudzus riskus un neveiksmes, kas saistīti ar parasto laparoskopiju, kurā tiek izmantoti vairāki stratēģiskajos punktos uzstādīti tuneļi. Lai maksimāli izmantotu šo vestibilu, pētnieki vairākus gadus ir izstrādājuši ķirurģiskas tehnikas, īpašus instrumentus un stiprināšanas ierīces, kas atvieglo ķirurgu darbu. Protams, kaut arī šādā veidā jau ir daudz ķirurģisku procesu, un speciālisti ir pārliecināti, ka tuvākajā nākotnē ir jāapvieno transumbilitātes piekļuves priekšrocības un vismodernākās robotikas sniegtās priekšrocības, viņi arī brīdina, ka šī procedūra Pagaidām visiem intervences gadījumiem piemērojamā realitāte nav tāda, ka ķirurga mācīšanās līkne ir sarežģīta un ka dažiem mehānismiem, kas ir izstrādāti, lai šo operāciju padarītu iespējamu, ir ļoti augstas izmaksas.
Parastie iedzīvotāji joprojām brīnās par sasniegumiem ķirurģijā, veicot trīs, četrus vai piecus mazus griezumus vēderā (laparoskopija). Tomēr operācijas vizionāriem šķiet nepieņemami, ka daudzas procedūras tiek veiktas ar tik daudz skrūvēm, kad, kā pierādīts pēdējos gados, caur vienu lūku ir iespējams piekļūt ķermeņa iekšpusei. .
Šie novatori neplāno upurēt pacientu drošību vai operācijas efektivitāti, bet viņi arī nevēlas pārtraukt piedāvāt labākas un labākas alternatīvas.
"Dažos gadījumos jūs varat nonākt zināmā neprātā, cenšoties panākt minimālu iebrukumu, sarežģot intervenci vai padarot to riskantāku, taču patiesība ir tāda, ka neapturama tendence ir maksimāli samazināt operāciju agresivitāti, " skaidro Alberto Perezs, Virgen del Camino slimnīcas bērnu ķirurgs Pamplonā.
Viens no veidiem, kā sasniegt šo mērķi, neapšaubāmi ir tāpēc, ka pacientam praktizētās brūces kļūst mazākas, bet arī mazāk. Un tas ir tas, ka kopš gadu desmitiem atvērta ķirurģija padevās (dažās operācijās; ne visās) laparoskopijai, šo procedūru veikšanai turpina veikt trīs, četras vai piecas perforācijas.
«Katra perforācija, kas tiek praktizēta ķermenī, nozīmē risku (vairāk vai mazāk augstu atkarībā no gadījuma) ievainot iekšējo orgānu, izraisīt infekciju vai asiņošanu, saaugumus vai pēcoperācijas trūces, kas rodas ... nemaz nerunājot par estētisko kondicionieri., kaut arī ķirurgam tā nav būtiska lieta, ”Malagas Universitātes Medicīnas fakultātes uroloģijas profesors Eduardo Sánchez de Badajoz saka, ka“ jums jāsāk mainīt kaut kas , kas būtībā nav ir mainījies pēdējo 30 gadu laikā ».
Aizsargājot šos centienus atvieglot ķirurģisku piekļuvi ķermeņa iekšienei, ir izstrādāta tā saucamā transluminālā operācija (tā, kas tiek veikta caur dabiskām sprauslām, piemēram, maksts, deguns vai taisnās zarnas). Tomēr tas, kas patiešām apbur zinātnieku aprindās, ir iespēja izmantot nabu kā portālu, lai piekļūtu visattālākajām vēdera dobuma vietām un no turienes atrisinātu ne tikai izpētes un diagnostikas procedūras, bet arī operācijas, lai noņemtu orgānus kā tos atjaunot un izturēties pret viņiem.
«Transluminālām intervencēm ir augsta saslimstība , ļoti samazināta dzīvotspēja un diezgan nozīmīgi riski, piemēram, orgānu perforācija un iekšējās asiņošanas, no kurām dažām ir augsts mirstības līmenis; daudzos gadījumos tas ir vairāk tehnisks attēlojums, nevis vispārēja iespēja, ”saka Huans Ignacio Martīnezs Salamanka, urologs Puerta de Hierro slimnīcā Madridē. "Transumbilālā pieeja varbūt nav tik iespaidīga, taču tā noteikti ir praktiskāka un reproducējama, " rezumē šis eksperts.
Turklāt principā naba nešķita ideāla vieta ķirurģiskas iejaukšanās veikšanai - darbībai, kurā jārūpējas par aseptiskajiem apstākļiem. Nabas centrs ir ļoti netīra vieta, kur uzkrājas sekrēcijas, ādas atlūzas un kur ir ļoti viegli sākt infekcijas, jo to apdzīvo ļoti agresīva dīgļu flora, kuru turklāt var viegli vilkt iekšā vēdera dobums vienlaikus ar instrumentu ieviešanu; tomēr, apgūstot pieredzi, šī kļūme nav izrādījusies tāda, ”skaidro Virgen del Camino slimnīcas ķirurgs saistībā ar savu karjeru ar transumbiliālo tehniku.
Par labu tai ir tas, ka šī zona praktiski nav asinsvadu, tāpēc tā gandrīz neizdalās. To neaptver arī muskulatūra, kas to saspiež, un nav nervu galu.
Turklāt, padarot tikai dažu milimetru lielu griezumu, var panākt lielu platformas novietojumu, jo šai atvērumam ir liela izplešanās spēja. Tas samazina sāpes, asiņošanu un pēcoperācijas diskomfortu. Tāpat mazā rēta ir paslēpta pašā nabas krokā (sk. Grafiku).
Faktiski daudzi eksperti uzskata, ka tā ir patiesa iejaukšanās bez rētām, jo patiesībā jauna brūce netiek izveidota, bet dabiskā naba tiek atsaista, saistaudi, kas to veido, tiek sadalīti un portāls tiek atvērts. "Tas ir tāpat kā nojaukt mezglu un pārtaisīt to, kad operācija ir beigusies, " salīdzina Madrides centra uroloģe.
Un tā ir tā, ka viņa specialitāte ir viena no jomām, kurā operācijai caur nabu ir lielāka projekcija. Konkrēti, pagājušajā gadā Orlando (Amerikas Savienotās Valstis) notika Amerikas Uroloģisko asociāciju ikgadējā sanāksme. Tajā Klīvlendas klīnikas (viens no pasaules endoskopisko metožu atsauces centriem) laparoskopistu komanda iepazīstināja ar pirmajiem rezultātiem pacientiem, kuriem tika veikta nefrektomija (nieru ablācija un noņemšana), kā arī pieloplastika ( urīnvada šaurības labošana).
Dati, kas publicēti British Journal of Urology, uzsver, ka, pateicoties šai procedūrai, atveseļošanās laiki tiek samazināti uz pusi, arī pēcoperācijas pretsāpju līdzekļu lietošana ir mazāka un ķirurģisko rezultātu efektivitātes un pacienta apmierinātības ziņā pārspēj parastās laparoskopijas rādītājus.
Amerikāņu sanāksmē cita pētnieku grupa no tā paša centra Endouroloģijas un nieru slimību nodaļas iepazīstināja ar operācijas rezultātiem labdabīgas prostatas hiperplāzijas koriģēšanai, kas tika veikta caur vienu ostu, lai arī tā atrodas urīnpūslis
Šajos gadījumos bija iespējams iegūt 70% no hipertrofētās dziedzera (daudzums lielāks nekā ar parastajām procedūrām) ar daudz mazāku griezumu, ar ļoti nenozīmīgiem asins zudumiem un daudz īsāku pacienta funkcionālās atveseļošanās laiku (tikai trīs dienas, salīdzinot ar citu ķirurģisko iespēju nedēļu). Jebkurā gadījumā uroloģija nav vienīgā joma, kurā vadībai caur vienu portālu ir skaidri redzama attīstība. Pēc speciālistu domām, ar kuru palīdzību konsultējās VESELĪBA, jebkura papildu iejaukšanās, kas jāveic ar laparoskopiju, ir kandidāts, kas jāveic savstarpēji aizstājami, izmantojot procedūru.
"Ginekoloģija ir vēl viena nozare, kas var gūt labumu no šīs tehnikas, " skaidro Martínez Salamanca. Faktiski šo otrās paaudzes laparoskopiju, kā to sauc daži eksperti, sāk piemērot, lai veiktu ooporektomijas (olnīcu noņemšanu), olvadu liģēšanu, histerektomijas (dzemdes noņemšanu), kā arī lai novērstu cistas, audzēji un miomas. Tomēr neviens no šiem ekspertiem nevēlas iekrist triumfālismā vai pārāk uzslavēt paņēmienu, kuru viņi brīdina "bez pietiekamiem pierādījumiem un bez pietiekamas pieredzes nevar izmantot par katru cenu", atgādina Pamplonas ķirurgs. Un tāpat kā jebkura jauna procedūra vai atjautība, ir nepieciešama mācīšanās līkne, kas šajā gadījumā ne vienmēr ir vienkārša. “Teorētiski labs laparoskopists var pierast bez problēmām, bet tas ne vienmēr notiek; daudzas reizes tiek izmantots izliekts materiāls, kas nepatīk visiem ķirurgiem, ”skaidro Martínez Salamanca.
Šis eksperts piekrīt saviem kolēģiem, norādot, ka procedūra jāsāk piemērot ļoti izvēlētiem gadījumiem intervencēs bez grūtībām un gadījumos, kad pacienta drošības un iejaukšanās efektivitātes kritēriji prevalē pār jebkuru citu apsvērumu. "Dažas operācijas joprojām būs jāveic atklāti, lai arī arvien mazāk un mazāk, un daudzas arī turpmāk būs parastās laparoskopijas kandidāti, taču tas neapšaubāmi ir nākamā pacelšanās, " viņš prognozē.
Pašlaik ķirurģiskie roboti izmanto vairākas šarnīrveida rokas, lai palīdzētu speciālistam, kurš parasti darbojas attālināti. Šie sīkrīki neelpo, tiem nav pulsa, tie ne dreb, tie ir ārkārtīgi precīzi un ātri, taču, lai tie darbotos, joprojām ir vajadzīgas vairākas vēdera perforācijas.
Avangardu pētnieku vēlme ir nodrošināt, lai visi robota izgudrojuma trokāri (kaniļas vai stieņi) tiktu savienoti vienā ieejas ostā. “Svarīgi ir ne tik daudz šeit un tagad, bet gan ideja par to, kā darīt lietas vēl labāk, ” skaidro Eduardo Sánchez de Badajoz, spēcīgs abu apgabalu priekšrocību savienības aizstāvis.
«Mēs esam pārliecināti, ka tā sauktie uzlabotie rīki, lai arī daudziem joprojām ir diskutējami par noderīgumu, būs ļoti svarīgi, taču ir steidzami jāmaina un jāoptimizē, lai tos pielāgotu pašreizējiem laikiem , jo jaunā operācija jau ir piedzimusi un tās izaugsme ir neapturama. un tāpēc, ka, kā ļoti bieži notiek, tas, kas šodien šķiet muļķīgi, rītdiena var kļūt par realitāti, ”prognozēja šis eksperts pirms deviņiem mēnešiem Spānijas Uroloģijas arhīvā publicētajā redakcijā, precīzi atsaucoties uz šo jautājumu.
Avots:
Tags:
Psiholoģija Dzimums Zāles
Sapnis darboties, neatstājot ārējas pēdas par caurstaigāšanu operāciju zālē, jau kļūst par realitāti. Vispieredzējušākie ķirurgi vairs nesamierinās ar mazāku iegriezumu izdarīšanu vai nonākšanu cilvēka ķermenī caur minimālām plaisām. Viens no daudzsološākajiem veidiem, kā būt pēc iespējas agresīvākam, nezaudējot ķirurģisko rezultātu, ir piekļuve caur nabu - embrija atlikums no rētas, kas iziet no nabas saites, kad tas izžūst un nokrīt dažas dienas pēc dzemdībām.
Ne tālu no bezjēdzīga celma, naba ir izrādījusies ideāls ieejas portāls, lai piekļūtu vēdera dobuma iekšienē, novēršot daudzus riskus un neveiksmes, kas saistīti ar parasto laparoskopiju, kurā tiek izmantoti vairāki stratēģiskajos punktos uzstādīti tuneļi. Lai maksimāli izmantotu šo vestibilu, pētnieki vairākus gadus ir izstrādājuši ķirurģiskas tehnikas, īpašus instrumentus un stiprināšanas ierīces, kas atvieglo ķirurgu darbu. Protams, kaut arī šādā veidā jau ir daudz ķirurģisku procesu, un speciālisti ir pārliecināti, ka tuvākajā nākotnē ir jāapvieno transumbilitātes piekļuves priekšrocības un vismodernākās robotikas sniegtās priekšrocības, viņi arī brīdina, ka šī procedūra Pagaidām visiem intervences gadījumiem piemērojamā realitāte nav tāda, ka ķirurga mācīšanās līkne ir sarežģīta un ka dažiem mehānismiem, kas ir izstrādāti, lai šo operāciju padarītu iespējamu, ir ļoti augstas izmaksas.
Parastie iedzīvotāji joprojām brīnās par sasniegumiem ķirurģijā, veicot trīs, četrus vai piecus mazus griezumus vēderā (laparoskopija). Tomēr operācijas vizionāriem šķiet nepieņemami, ka daudzas procedūras tiek veiktas ar tik daudz skrūvēm, kad, kā pierādīts pēdējos gados, caur vienu lūku ir iespējams piekļūt ķermeņa iekšpusei. .
Šie novatori neplāno upurēt pacientu drošību vai operācijas efektivitāti, bet viņi arī nevēlas pārtraukt piedāvāt labākas un labākas alternatīvas.
"Dažos gadījumos jūs varat nonākt zināmā neprātā, cenšoties panākt minimālu iebrukumu, sarežģot intervenci vai padarot to riskantāku, taču patiesība ir tāda, ka neapturama tendence ir maksimāli samazināt operāciju agresivitāti, " skaidro Alberto Perezs, Virgen del Camino slimnīcas bērnu ķirurgs Pamplonā.
Viens no veidiem, kā sasniegt šo mērķi, neapšaubāmi ir tāpēc, ka pacientam praktizētās brūces kļūst mazākas, bet arī mazāk. Un tas ir tas, ka kopš gadu desmitiem atvērta ķirurģija padevās (dažās operācijās; ne visās) laparoskopijai, šo procedūru veikšanai turpina veikt trīs, četras vai piecas perforācijas.
«Katra perforācija, kas tiek praktizēta ķermenī, nozīmē risku (vairāk vai mazāk augstu atkarībā no gadījuma) ievainot iekšējo orgānu, izraisīt infekciju vai asiņošanu, saaugumus vai pēcoperācijas trūces, kas rodas ... nemaz nerunājot par estētisko kondicionieri., kaut arī ķirurgam tā nav būtiska lieta, ”Malagas Universitātes Medicīnas fakultātes uroloģijas profesors Eduardo Sánchez de Badajoz saka, ka“ jums jāsāk mainīt kaut kas , kas būtībā nav ir mainījies pēdējo 30 gadu laikā ».
Aizsargājot šos centienus atvieglot ķirurģisku piekļuvi ķermeņa iekšienei, ir izstrādāta tā saucamā transluminālā operācija (tā, kas tiek veikta caur dabiskām sprauslām, piemēram, maksts, deguns vai taisnās zarnas). Tomēr tas, kas patiešām apbur zinātnieku aprindās, ir iespēja izmantot nabu kā portālu, lai piekļūtu visattālākajām vēdera dobuma vietām un no turienes atrisinātu ne tikai izpētes un diagnostikas procedūras, bet arī operācijas, lai noņemtu orgānus kā tos atjaunot un izturēties pret viņiem.
«Transluminālām intervencēm ir augsta saslimstība , ļoti samazināta dzīvotspēja un diezgan nozīmīgi riski, piemēram, orgānu perforācija un iekšējās asiņošanas, no kurām dažām ir augsts mirstības līmenis; daudzos gadījumos tas ir vairāk tehnisks attēlojums, nevis vispārēja iespēja, ”saka Huans Ignacio Martīnezs Salamanka, urologs Puerta de Hierro slimnīcā Madridē. "Transumbilālā pieeja varbūt nav tik iespaidīga, taču tā noteikti ir praktiskāka un reproducējama, " rezumē šis eksperts.
Kāpēc naba?
Iemesli, kādēļ šī embrionālā atpūta - artērijas pēdas un divas nabas saites vēnas, kad tās nokrīt dažas dienas pēc dzemdībām - kas vēl nesen tika klasificēta kā bezjēdzīga, ir kļuvušas par zvaigzni Nākotnes laparoskopija, kas tiek veidota zemā ātrumā, lielā mērā izriet no tās pelēkajām īpašībām.Turklāt principā naba nešķita ideāla vieta ķirurģiskas iejaukšanās veikšanai - darbībai, kurā jārūpējas par aseptiskajiem apstākļiem. Nabas centrs ir ļoti netīra vieta, kur uzkrājas sekrēcijas, ādas atlūzas un kur ir ļoti viegli sākt infekcijas, jo to apdzīvo ļoti agresīva dīgļu flora, kuru turklāt var viegli vilkt iekšā vēdera dobums vienlaikus ar instrumentu ieviešanu; tomēr, apgūstot pieredzi, šī kļūme nav izrādījusies tāda, ”skaidro Virgen del Camino slimnīcas ķirurgs saistībā ar savu karjeru ar transumbiliālo tehniku.
Par labu tai ir tas, ka šī zona praktiski nav asinsvadu, tāpēc tā gandrīz neizdalās. To neaptver arī muskulatūra, kas to saspiež, un nav nervu galu.
Turklāt, padarot tikai dažu milimetru lielu griezumu, var panākt lielu platformas novietojumu, jo šai atvērumam ir liela izplešanās spēja. Tas samazina sāpes, asiņošanu un pēcoperācijas diskomfortu. Tāpat mazā rēta ir paslēpta pašā nabas krokā (sk. Grafiku).
Faktiski daudzi eksperti uzskata, ka tā ir patiesa iejaukšanās bez rētām, jo patiesībā jauna brūce netiek izveidota, bet dabiskā naba tiek atsaista, saistaudi, kas to veido, tiek sadalīti un portāls tiek atvērts. "Tas ir tāpat kā nojaukt mezglu un pārtaisīt to, kad operācija ir beigusies, " salīdzina Madrides centra uroloģe.
Un tā ir tā, ka viņa specialitāte ir viena no jomām, kurā operācijai caur nabu ir lielāka projekcija. Konkrēti, pagājušajā gadā Orlando (Amerikas Savienotās Valstis) notika Amerikas Uroloģisko asociāciju ikgadējā sanāksme. Tajā Klīvlendas klīnikas (viens no pasaules endoskopisko metožu atsauces centriem) laparoskopistu komanda iepazīstināja ar pirmajiem rezultātiem pacientiem, kuriem tika veikta nefrektomija (nieru ablācija un noņemšana), kā arī pieloplastika ( urīnvada šaurības labošana).
Dati, kas publicēti British Journal of Urology, uzsver, ka, pateicoties šai procedūrai, atveseļošanās laiki tiek samazināti uz pusi, arī pēcoperācijas pretsāpju līdzekļu lietošana ir mazāka un ķirurģisko rezultātu efektivitātes un pacienta apmierinātības ziņā pārspēj parastās laparoskopijas rādītājus.
Amerikāņu sanāksmē cita pētnieku grupa no tā paša centra Endouroloģijas un nieru slimību nodaļas iepazīstināja ar operācijas rezultātiem labdabīgas prostatas hiperplāzijas koriģēšanai, kas tika veikta caur vienu ostu, lai arī tā atrodas urīnpūslis
Šajos gadījumos bija iespējams iegūt 70% no hipertrofētās dziedzera (daudzums lielāks nekā ar parastajām procedūrām) ar daudz mazāku griezumu, ar ļoti nenozīmīgiem asins zudumiem un daudz īsāku pacienta funkcionālās atveseļošanās laiku (tikai trīs dienas, salīdzinot ar citu ķirurģisko iespēju nedēļu). Jebkurā gadījumā uroloģija nav vienīgā joma, kurā vadībai caur vienu portālu ir skaidri redzama attīstība. Pēc speciālistu domām, ar kuru palīdzību konsultējās VESELĪBA, jebkura papildu iejaukšanās, kas jāveic ar laparoskopiju, ir kandidāts, kas jāveic savstarpēji aizstājami, izmantojot procedūru.
"Ginekoloģija ir vēl viena nozare, kas var gūt labumu no šīs tehnikas, " skaidro Martínez Salamanca. Faktiski šo otrās paaudzes laparoskopiju, kā to sauc daži eksperti, sāk piemērot, lai veiktu ooporektomijas (olnīcu noņemšanu), olvadu liģēšanu, histerektomijas (dzemdes noņemšanu), kā arī lai novērstu cistas, audzēji un miomas. Tomēr neviens no šiem ekspertiem nevēlas iekrist triumfālismā vai pārāk uzslavēt paņēmienu, kuru viņi brīdina "bez pietiekamiem pierādījumiem un bez pietiekamas pieredzes nevar izmantot par katru cenu", atgādina Pamplonas ķirurgs. Un tāpat kā jebkura jauna procedūra vai atjautība, ir nepieciešama mācīšanās līkne, kas šajā gadījumā ne vienmēr ir vienkārša. “Teorētiski labs laparoskopists var pierast bez problēmām, bet tas ne vienmēr notiek; daudzas reizes tiek izmantots izliekts materiāls, kas nepatīk visiem ķirurgiem, ”skaidro Martínez Salamanca.
Šis eksperts piekrīt saviem kolēģiem, norādot, ka procedūra jāsāk piemērot ļoti izvēlētiem gadījumiem intervencēs bez grūtībām un gadījumos, kad pacienta drošības un iejaukšanās efektivitātes kritēriji prevalē pār jebkuru citu apsvērumu. "Dažas operācijas joprojām būs jāveic atklāti, lai arī arvien mazāk un mazāk, un daudzas arī turpmāk būs parastās laparoskopijas kandidāti, taču tas neapšaubāmi ir nākamā pacelšanās, " viņš prognozē.
Tūlītēja nākotne
Un kāda ir nākotne, kas jau sāk veidoties? Nu neko vairāk un ne mazāk kā transumbilālās ķirurģijas saplūšanā ar vismodernāko robotiku.Pašlaik ķirurģiskie roboti izmanto vairākas šarnīrveida rokas, lai palīdzētu speciālistam, kurš parasti darbojas attālināti. Šie sīkrīki neelpo, tiem nav pulsa, tie ne dreb, tie ir ārkārtīgi precīzi un ātri, taču, lai tie darbotos, joprojām ir vajadzīgas vairākas vēdera perforācijas.
Avangardu pētnieku vēlme ir nodrošināt, lai visi robota izgudrojuma trokāri (kaniļas vai stieņi) tiktu savienoti vienā ieejas ostā. “Svarīgi ir ne tik daudz šeit un tagad, bet gan ideja par to, kā darīt lietas vēl labāk, ” skaidro Eduardo Sánchez de Badajoz, spēcīgs abu apgabalu priekšrocību savienības aizstāvis.
«Mēs esam pārliecināti, ka tā sauktie uzlabotie rīki, lai arī daudziem joprojām ir diskutējami par noderīgumu, būs ļoti svarīgi, taču ir steidzami jāmaina un jāoptimizē, lai tos pielāgotu pašreizējiem laikiem , jo jaunā operācija jau ir piedzimusi un tās izaugsme ir neapturama. un tāpēc, ka, kā ļoti bieži notiek, tas, kas šodien šķiet muļķīgi, rītdiena var kļūt par realitāti, ”prognozēja šis eksperts pirms deviņiem mēnešiem Spānijas Uroloģijas arhīvā publicētajā redakcijā, precīzi atsaucoties uz šo jautājumu.
Avots:
.jpg)
-przeyku---przyczyny-objawy-i-leczenie.jpg)
