Medicīniskā dokumentācija - informācijas apstrāde, uzglabāšana par pacientu

Medicīniskā dokumentācija, kas tiek glabāta elektroniskā vai papīra formā, sastāv no individuālas un kolektīvas dokumentācijas.

Runājot un rakstot par dokumentāciju, ir vērts paturēt prātā:

1) individuāla dokumentācija - par atsevišķiem pacientiem, kuri izmanto veselības pakalpojumus;
2) kopsavilkuma dokumentācija - attiecas uz visiem pacientiem vai noteiktām pacientu grupām, kas izmanto veselības pakalpojumus.

Ir vērts atzīmēt, ka individuālā dokumentācija ietver:

1) individuāla iekšējā dokumentācija, kas paredzēta veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēja vajadzībām
2) ārēja individuāla dokumentācija - paredzēta pacienta vajadzībām, izmantojot subjekta sniegtos veselības pakalpojumus.

Individuāla iekšējā dokumentācija

Individuālajā iekšējā dokumentācijā tiek izdarīts ieraksts par ārējās individuālās dokumentācijas izsniegšanu vai pievienotas tās kopijas. Katrā papīra formā glabātās individuālās dokumentācijas lappusē ir norādīts vismaz pacienta vārds un uzvārds. Ja izdruku veic no individuālas dokumentācijas, kas glabājas elektroniskā formā, uz katras izdrukas lappuses tiek atzīmēts vismaz pacienta vārds un uzvārds.
Ja nav iespējams noteikt pacienta identitāti, dokumentācijā ir atzīme "NN", norādot iemeslu un apstākļus, kas neļauj identificēt. Iekšējā individuālā dokumentācija ietver pacienta iesniegtās dokumentācijas kopijas vai tajā ietvertā informācija ir svarīga diagnostikas, ārstēšanas vai aprūpes procesā. Atsevišķā iekšējā dokumentācijā iekļauto dokumentu no tā nevar noņemt.

Veselības pakalpojumu sniedzējs sniedz medicīnisko dokumentāciju

1) vienībām, kas sniedz veselības pakalpojumus, ja šī dokumentācija ir nepieciešama veselības pakalpojumu nepārtrauktības nodrošināšanai;
2) valsts iestādes, Nacionālais veselības fonds, medicīnas profesiju pašpārvaldes struktūras un nacionālie un provinču konsultanti, ciktāl tas vajadzīgs šīm struktūrām savu uzdevumu veikšanai, jo īpaši kontrolei un uzraudzībai;
3) pensiju iestādes un grupas invaliditātes noteikšanai saistībā ar viņu veiktajām procedūrām;
4) iestādes, kas uztur medicīnisko pakalpojumu reģistrus, ciktāl tas nepieciešams reģistru uzturēšanai;
5) apdrošināšanas sabiedrības ar pacienta piekrišanu;
Veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējs medicīnisko dokumentāciju glabā 20 gadus no tā kalendārā gada beigām, kurā izdarīts pēdējais ieraksts, izņemot:
1) medicīniskā dokumentācija pacienta nāves gadījumā miesas bojājumu vai saindēšanās rezultātā, kas tiek glabāta 30 gadus no tā kalendārā gada beigām, kurā iestājusies nāve;
2) rentgena fotogrāfijas, kas glabājas ārpus pacienta medicīniskās dokumentācijas un kuras tiek glabātas 10 gadus no tā kalendārā gada beigām, kurā tika uzņemta fotogrāfija;
3) nosūtījumi uz izmeklējumiem vai ārsta pasūtījumiem, kas tiek glabāti 5 gadus no tā kalendārā gada beigām, kurā sniegts pakalpojums, uz kuru attiecas nosūtījums vai rīkojums;
4) medicīniskā dokumentācija par bērniem līdz 2 gadu vecumam, kuri tiek glabāti 22 gadus.
Pēc uzglabāšanas perioda beigām vienība, kas sniedz veselības pakalpojumus, iznīcina medicīnisko dokumentāciju tā, lai novērstu attiecīgā pacienta identifikāciju.
Pēc uzglabāšanas perioda beigām noteikumi, kas izdoti, pamatojoties uz 5 sek. Šā akta 2. un 2.b.
Pēc tam organizatoriskajām vienībām un pilsoņiem (piemēram, tās personas ģimenes locekļiem, kuras medicīniskā dokumentācija ir arhivēta), kā arī zinātnes, kultūras, tehnoloģiju un ekonomikas vajadzībām ir pieejami arhīva materiāli. Arhīva materiālu nodrošināšana iepriekš minētajām vajadzībām ir bez maksas.

Juridiskais pamats:
1983. gada 14. jūlija akts par nacionālajiem arhīvu resursiem un arhīviem (2011. gada Likumu žurnāls, Nr. 123., 698. punkts un Nr. 171, 1016. punkts),
2008. gada 6. novembra Akts par pacienta tiesībām un pacienta tiesību ombudu (2012. gada Likumu žurnāls, 159. punkts, ar grozījumiem)