Hroniska mieloīdā leikēmija (HML) ir hroniska neoplastiska asinsrades sistēmas slimība. Kādi ir hroniskas leikocītiskās leikēmijas cēloņi un simptomi? Kā notiek ārstēšana? Un kāda ir prognoze?
Hroniska mieloīdā leikēmija (CML) mieloze leukaemica chronica) veido apmēram 15 procentus no visām leikēmijām.
Pieaugušie no tā cieš daudz biežāk, un bērniem to diagnosticē ārkārtīgi reti.
Maksimālā saslimstība ir vecumā no 45 līdz 55 gadiem, vīrieši no hroniskas mieloīdās leikēmijas cieš nedaudz biežāk nekā sievietes (1,3: 1). Tā ir ļaundabīga audzēja, kas populācijā sastopama ar biežumu aptuveni 1-2 / 100 000 cilvēku gadā.
Tās tipiskā iezīme ir multipotentu cilmes šūnu kloniskā, patoloģiskā augšana kaulu smadzenēs, kas augšanas faktoru ietekmē pārveidojas par granulocītiskās sistēmas šūnām, t.i., leikocītiem (baltie asinsķermenīši).
Ir vērts atzīmēt, ka pārmērīgi ražoti granulocīti CML pacientiem ir funkcionāli efektīvi un saglabā savas funkcijas.
Hroniska mieloīdā leikēmija: CML riska faktori
Zināmie hroniskas mieloleikozes attīstības riska faktori ir jonizējošā starojuma un benzola iedarbība. Tomēr vairumā gadījumu etioloģija nav zināma.
Hroniska mieloīdā leikēmija: cēloņi
Filadelfijas hromosoma (Ph hromosoma) tiek atklāta 90–94 procentu cilvēku genomā, kas cieš no CML, un tas ir rezultāts translokācijai starp 9. un 22. hromosomu, t (9, 22).
Veicot ģenētisko testēšanu, ir iespējams noteikt kodolsintēzes gēna - BCR-Abl1 onkogēna - klātbūtni, kas ir šīs mutācijas rezultāts.
Patoloģiskais gēns noved pie bojāta proteīna ar tirozīna kināzes aktivitāti sintēzes. Fizioloģiski tam ir svarīga loma, kā šūnas uztver impulsus, kas virza kaulu smadzeņu šūnu dalīšanos, apoptozi, diferenciāciju un nobriešanu.
Mutācijas rezultātā iegūtajam bcr-abl proteīnam ir pastāvīga tirozīna kināzes aktivitāte, kā rezultātā palielinās un nekontrolēta mieloīdu cilmes šūnu klona proliferācija.
Hroniska mieloīdā leikēmija: klīniskās formas
Pastāv divas hroniskas mieloleikozes formas. Sadalījums ir cieši saistīts ar Filadelfijas hromosomas klātbūtni pacientu genomā un tās neesamību.
Aptuveni 90-94% pacientu cieš no tipiskas HML formas, kurā aprakstīta Filadelfijas hromosoma, savukārt 5% pacientu ar netipisku HML to nav.
Šiem pacientiem ir sliktāka prognoze, jo viņi ir izturīgi pret standarta farmakoloģisko ārstēšanu.
Hroniska mieloīdā leikēmija: simptomi
Hroniskas mieloleikozes agrīnās stadijās raksturīgi vēža simptomi nav. Lielākā daļa pacientu jūtas labi, viņiem ir veselīga apetīte un viņi uztur nemainīgu ķermeņa svaru.
Par šo slimību var būt aizdomas šajā progresēšanas posmā, tikai pamatojoties uz laboratorisko izmaiņu veikšanu vispārējā asins analīzē (morfoloģijā), tāpēc regulāras, profilaktiskas pārbaudes ir tik svarīgas.
50% gadījumu slimība tiek atklāta, veicot regulāras pārbaudes, kuras pasūtījis ģimenes ārsts.
Hroniskas mieloīdās leikēmijas vēlākajos posmos pacienti sāk izjust mazāk tipiskas kaites, kuras bieži tiek nenovērtētas, piemēram:
- nogurums
- svara zudums
- pārmērīga svīšana
- zemas pakāpes drudzis
- kaulu sāpes
- sāpes vēderā
- dzeloņa sajūta kreisajā hipohondrijā
Šajā gadījumā jums steidzami jāapmeklē ģimenes ārsts, kuram jārunā ar pacientu, jāpārbauda un, ja nepieciešams, jāpasūta laboratorijas testi.
Cilvēkus, kuri cieš no hematopoētiskās sistēmas slimībām, ārstē hematologs speciālists, pie kura jāgriežas ģimenes ārsta nosūtījumam.
Simptomi, ko pacienti izrāda vēlākā slimības stadijā, ir šādi:
- netīšs svara zudums salīdzinoši īsā laika posmā (paātrinātas vielmaiņas dēļ)
- apetītes trūkums
- hronisks nogurums, vājums, miegainība, viegls nogurums, samazināta fiziskās slodzes tolerance
- pārmērīga svīšana
- drudzis un zemas pakāpes drudzis bez redzama iemesla
- atkārtotas infekcijas
- hepatomegālija, t.i., aknu palielināšanās, kas ir jūtama vēdera pārbaudē, ko ārsts veic labajā hipohondrija projekcijā
- splenomegālija, t.i., liesas palielināšanās, kas ir jūtama vēdera izmeklēšanā, ko ārsts veic kreisās hipohondrija projekcijā. Var izraisīt dzeloņainas sāpes kreisajā epigastrālajā reģionā. Hroniskas mieloīdās leikēmijas laikā liesa var sasniegt ļoti lielus izmērus un pat sasniegt kaunuma simfīzi (fizioloģiski tā atrodas zem kreisā hipohondrija, vēdera pārbaudē tā nav jūtama)
Hroniska mieloīdā leikēmija: diagnoze
Laboratorijas testi
Starp hroniskas mieloleikozes tipiskām pazīmēm, kas aprakstītas laboratorisko testu rezultātos
piederēt:
- Leikocitoze
Hroniskas mieloīdo leikēmijas raksturīga iezīme, kas pēc vispārējas asins analīzes (pilnīgas asins analīzes) rezultātu saņemšanas nekavējoties pievērš ārsta uzmanību, ir augsta leikocitoze, t.i., palielināts leikocītu (balto asins šūnu) daudzums perifērajās asinīs.
Fizioloģiski leikocītu skaitam jābūt robežās no 4,0-10,8x109 / l (4,0-10,8 tūkstoši / µl), savukārt cilvēkiem ar HML balto asins šūnu skaits parasti svārstās no 20-50x109 / l (20-50 tūkstoši / µl).
Ir vērts atzīmēt, ka CML ir leikēmija ar vislielāko leikocītu skaitu (pat vairāk nekā 500 000 / µl)!
Pēc šādu pētījumu rezultātu saņemšanas ģimenes ārstam nekavējoties jānosūta pacients steidzamai konsultācijai ar hematoloģijas speciālistu un jāpasūta vispārējs asins tests, kas pagarināts, rūpīgi analizējot atsevišķu leikocītu frakciju skaitu (asins skaits ar uztriepi).
Tipiska CML iezīme ir palielināts divu leikocītu frakciju skaits - bazofīli (bazofilija) un eozinofīli (eozinofilija).
Pacientiem ar ļoti augstu leikocītu un / vai trombocītu līmeni var attīstīties ar leikostāzi un leikēmisko emboliju saistīti simptomi, piemēram, insults, sirdslēkme, redzes traucējumi un vēnu tromboze.
- Mieloblastu klātbūtne perifērās asinīs
Fizioloģiski sprādziena šūnas atrodas tikai kaulu smadzenēs un nav aprakstītas perifērās asinīs.
Mieloblastu procentuālais daudzums ir viens no kritērijiem, kas nosaka slimības attīstības pakāpi. 10 līdz 19% mieloblastu klātbūtne norāda uz slimības paātrināšanās fāzi, savukārt> 20% informē ārstu par blastu krīzi.
- Anēmija
Normāls, palielināts vai samazināts trombocītu skaits atkarībā no slimības stadijas.
Paaugstināta urīnskābes koncentrācija asins serumā - rodas no palielināta šūnu vielmaiņas proliferatīvās slimības gaitā.
- Paaugstināts laktāta dehidrogenāzes (LDH) līmenis
Tas rodas no šūnu metabolisma palielināšanās proliferatīvās slimības gaitā.
Ievērojami samazināta sārmainās fosfatāzes aktivitāte leikocītos (HML raksturīga iezīme, citās mieloproliferatīvās slimībās šī fermenta aktivitāte ir palielināta).
- Kaulu smadzeņu fibroze
Tas notiek vēlākā, progresējošā slimības stadijā.
Kaulu smadzeņu pārbaude
Lai noteiktu diagnozi, ārsts izraksta kaulu smadzeņu histopatoloģisko izmeklēšanu. Lai savāktu kaulu smadzenes izmeklēšanai, jāveic smalkas adatas aspirācijas biopsija vai perkutānas kaulu smadzeņu biopsija, t.i., invazīvas procedūras, kas jāveic slimnīcas apstākļos.
- BAC (smalku adatu aspirācijas biopsija) ietver kaulu smadzeņu savākšanu, izmantojot specializētu adatu ar šļirci.
- Perkutāna kaulu smadzeņu biopsija ietver kaula fragmenta ņemšanu kopā ar kaulu smadzenēm ar biezu, asu adatu pēc iepriekšējas ādas anestēzijas.
Visbiežāk kaulu smadzenes tiek savāktas no viena no gūžas kaula kauliem (tie veido iegurni kopā ar kaunuma, išēmijas un krustu kauliem), precīzāk, no aizmugurējā augšstilba kaula mugurkaula un krūšu kaula.
Izvēles metode ir smalku adatu kaulu smadzeņu aspirācija, tomēr dažos gadījumos šī metode nenodrošina materiālu izmeklēšanai kaulu smadzeņu fibrozes dēļ.
Šajā gadījumā jāveic perkutānas kaulu smadzeņu biopsija.
Kaulu smadzeņu izmeklēšanas rezultāti pacientiem ar hronisku mieloīdo leikēmiju parāda kaulu smadzeņu bagātinātu šūnu attēlu, kurā dominē granulocītiskā sistēma un palielināta granulocitopoētisko prekursoru daudzuma klātbūtne ("kreisā nobīde", t.i. jaunāku mieloīdo šūnu formu parādīšanās asinīs).
Smalkas adatas aspirācijas biopsijas veikšana ir nepieciešama, ņemot vērā nepieciešamību novērtēt sprādzienu procentuālo daudzumu, kas ļauj noteikt neoplastiskās slimības stadiju, kā arī veikt citoģenētisko testu, kura laikā tiek novērtēts smadzeņu šūnu kariotips.
Citogenētiskie un biomolekulārie pētījumi
Citogenētiskie (kaulu smadzeņu materiāli) un biomolekulārie (perifēro asiņu materiāla) testi, kas veikti cilvēkiem, kuri cieš no hroniskas mieloleikozes, tiek uzskatīti par "zelta standartu" diagnostikā un ārstēšanas uzraudzībā.
Tas parāda Filadelfijas hromosomas un kodolsintēzes gēna BCR-Abl1 onkogēna klātbūtni, kas ir t mutācijas rezultāts (9,22).
Tam ir galvenā nozīme ne tikai vēža diagnozes, ārstēšanas metodes un prognozes noteikšanā, bet arī reakcijas uz terapiju uzraudzībā.
Hroniskas mieloleikozes ārstēšanu kontrolē, skaitot šūnu skaitu, kas satur Filadelfijas hromosomu.
Pilnīgu citoģenētisko reakciju uz ārstēšanu uzskata par stāvokli, kurā pārbaudītajā materiālā nav atrodamas Ph + šūnas, un par daļēju citoģenētisko atbildi - kad Ph + šūnu skaits svārstās no 1 līdz 35%.
Hroniska mieloīdā leikēmija: tipiskās formas klīniskās fāzes
Hroniskai mieloleikēmijai ir trīs fāžu kurss. Ir 3 slimības attīstības pakāpes:
- hroniska fāze (stabils hronisks periods)
Šajā posmā slimība parasti ir slepena, bez tipiskiem klīniskiem simptomiem. Pacienti var pamanīt nogurumu, svīšanu naktī vai samazinātu fiziskās slodzes toleranci. Šajā neoplastiskās slimības attīstības stadijā tiek diagnosticēta 85% pacientu, kas ir labvēlīga prognoze. Tas prasa vidēji 3-5 gadus. - paātrinājuma fāze (paātrinājuma periods)
Šis slimības periods tiek diagnosticēts, ja mieloblastu procentuālais daudzums perifērajās asinīs saskaņā ar PVO ir no 10 līdz 19%. Pacientiem rodas pirmie neoplastiskās slimības klīniskie simptomi, piemēram, liesas palielināšanās, drudzis, leikocitoze, anēmija un trombocitopēnija. Vidējā pacientu dzīvildze šajā slimības fāzē ir 1-2 gadi. - blastā fāze (plosīšanās, domnas krīze)
Trešo slimības pakāpi raksturo mieloblastu un promielocītu procentuālais daudzums> 20% perifērajās asinīs (iepriekš izmantotais kritērijs bija> 30%). Sprādziena krīzes gaita ir smaga, līdzīga akūtai leikēmijai, kurai raksturīga izturība pret ārstēšanu un slikta prognoze, parasti letāla. Vidējā pacientu dzīvildze ir 3-6 mēneši. Saskaņā ar literatūru smēķēšana ievērojami paātrina blastu krīzes iestāšanos cilvēkiem, kuri cieš no hroniskas mieloleikozes!
PASĀKUMA PĀRVADĀJUMA FĀZES UN Hroniskas leononomas sprādziena pārrāvuma KRITĒRIJI PASAULES VESELĪBAS ORGANIZĀCIJĀ (PVO)
PAĀTRINĀŠANAS FĀZES KRITĒRIJI (klātbūtne> = 1 simptoms)
- 10–19% perifēro asiņu vai kaulu smadzeņu
- bazofilija> = 20%
- trombocitopēnija <100 000 / µl
- trombocitēmija> 1 mn / µl (izturīga pret ārstēšanu)
- klonālā citoģenētiskā evolūcija (papildu hromosomu aberācijas)
- liesas palielināšanās vai leikocitoze, kas ir izturīga pret ārstēšanu
BLASTISKĀS LŪZUMA KRITĒRIJI (klātbūtne> = 1 simptoms)
- sprādziena procents> = 20%
- infiltrējas ekstramedulārā leikēmija
ELN (European Leukemia Net) paātrinājuma fāzes un hroniskas leikēmijas sprādziena diagnostikas kritēriji
PAātrINĀŠANAS POSMS KRITĒRIJI
- 15-29% sprādzienu asinīs vai kaulu smadzenēs
- Kopā 30% blastu un promielocītu asinīs vai kaulu smadzenēs, bet tikai 30% blastu
- bazofilu procentuālais daudzums perifērajās asinīs vai kaulu smadzenēs> = 20%
- ilgstoša trombocitopēnija <100G / l, kas nav saistīta ar terapiju
- klonālās evolūcijas parādīšanās Ph (+) šūnās
BLASTAS FĀZES KRITĒRIJI
- sprādzieni veido> = 30% perifēro asiņu leikocītu vai smadzeņu kodolu šūnu
- ekstramedulāra sprādziena izplatīšanās
PROGRESIJAS RISKA NOVĒRTĒŠANA PATIENIEM AR Hronisku piena maisu
Hroniskas mieloīdās leikēmijas progresēšanas risku novērtē, izmantojot Hasforda formulu, kurā tiek ņemts vērā pacienta vecums, liesas izmērs zem piekrastes arkas, bazofilu (bazofilu) procentuālais daudzums, eozinofilu procentuālais daudzums un trombocītu skaits. Pamatojoties uz rezultātiem, tiek izdalītas trīs pacientu grupas: zems, vidējs un augsts slimības progresēšanas risks.
Hroniska mieloīdā leikēmija: ārstēšana
Ir vairākas hroniskas mieloīdās leikēmijas ārstēšanas metodes, speciālists hematologs izlemj, kura ārstēšanas shēma ir piemērota pacientam, ņemot vērā viņa vecumu, veselības stāvokli, riska indeksu un zāļu pieejamību. Terapijas mērķis ir pabeigt ārstēšanu vai panākt pēc iespējas ilgāku izdzīvošanu.
- Kaulu smadzeņu transplantācija
Visbiežāk alogēna kaulu smadzeņu transplantācija tiek veikta pēc mieloablatīvās terapijas. Tā ir vienīgā terapijas metode, kas dod pacientam iespēju pilnībā atgūties.
Saņēmēji tiek pārstādīti ar kaulu smadzenēm, kas ņemtas no vienas sugas donora, visbiežāk no ģimenes un radiniekiem. Ja nav radinieku, kas varētu ziedot kaulu smadzenes transplantācijai, iespējama arī transplantācija no nesaistītiem cilvēkiem, diemžēl šādu donoru ir grūti atrast.
Nosacījums, lai kvalificētos alogēnai kaulu smadzeņu transplantācijai, ir pacienta vecums līdz 55-60 gadiem. vecums.
Literatūrā ir ziņots, ka labākos rezultātus hroniskas mieloleikozes ārstēšanā iegūst, ja kaulu smadzeņu transplantācija tiek veikta slimības pirmajā gadā, pirmajā hroniskajā fāzē, un donors ir pacienta brālis vai māsa saskaņā ar galveno histosaderības kompleksu HLA (cilvēka leikocītu antigēni). .
Šī ārstēšanas metode tiek uzskatīta par visizdevīgāko pacientiem, ja to lieto CML sākuma stadijā.
Izārstēšanās varbūtība tiek lēsta 40-70% apmērā, ja kaulu smadzeņu transplantācija tiek veikta hroniskā slimības fāzē, 10-30% paātrinājuma fāzē un mazāk nekā 10% sprādziena fāzē (pēc tam to noslogo augsts nāves risks).
Ir vērts atzīmēt, ka kaulu smadzeņu transplantācija ir apgrūtināta ar vairākām komplikācijām, no kurām praksē visizplatītākā ir transplantāta pret saimnieka slimību (GvHD).
Tas ir galvenais nāves cēlonis cilvēkiem, kuri tiek ārstēti ar šo metodi. Ir pierādīts, ka akūtas GvHD varbūtība pacientiem pēc kaulu smadzeņu transplantācijas ir 47%, bet hroniskiem pacientiem - 52%.
- Farmakoterapija
Imatinibs (tirozīna kināzes blokators)
Tās ir izvēlētās zāles pacientiem, kuriem kaulu smadzeņu transplantācija dažādu iemeslu dēļ nav iespējama.
Alfa interferons
Tās ir zāles, ko lieto pacientiem ar hroniskas mieloleikozes tipisko formu. Ir pierādīts, ka 30% pacientu tas izraisa ilgstošu, augstu citoģenētisko reakciju un pagarina pacientu dzīvi vidēji par 20 mēnešiem, salīdzinot ar ārstēšanu ar hidroksikarbamīdu. To bieži lieto kopā ar citarabīnu vai hidroksiurīnvielu.
Hidroksikarbamīds (hidroksikarbamīds)
Farmaceitiskais līdzeklis, ko lieto hroniskas mieloleikozes sākotnējā ārstēšanas posmā, lai samazinātu leikēmijas šūnu masu, kā arī simptomātiskā un paliatīvā ārstēšanā.To lieto arī gadījumos, kad veselības, vecuma vai blakusslimību dēļ pacientam nav iespējams veikt kaulu smadzeņu transplantāciju, un pēc ārstēšanas ar alfa interferonu un imatīnu klīniskie uzlabojumi nav sasniegti.
- Leikoferēze
Leikaferēze ir leikocītu skaita tūlītēja samazināšanas metode perifērās asinīs, izmantojot profesionālus centrbēdzes šūnu separatorus.
Šo ārstēšanu veic tikai specializētos centros, kuros ir nepieciešamais aprīkojums. Tas sastāv no divu intravenozu punkciju veikšanas abos elkoņos pēc iepriekšējas injekcijas vietu dezinfekcijas.
Perifērās pilnas asinis no vienas augšējās ekstremitātes vēnas savāc separatorā, kur baltās asins šūnas tiek atdalītas no citiem asins un plazmas morfotiskajiem elementiem.
Procedūras beigās asinis, kas iztukšoti no pārmērīga leikocītu daudzuma, atgriežas asinīs caur otras augšējās ekstremitātes punkciju.
Šo metodi izmanto tikai ārkārtas situācijās, kad ārsts vēlas izvairīties no specializētas farmakoloģiskas ārstēšanas, piemēram, grūtniecības laikā, un ļoti augstas leikocitozes gadījumā, kas rada leikēmijas embolijas risku.
Tomēr šī procedūra ir dārga un tehniski sarežģīta, tāpēc praksē to reti izmanto.
Hroniska mieloīdā leikēmija: remisijas novērtēšana un novērošana
Ne tikai terapijas laikā, bet arī pēc ārstēšanas pabeigšanas ir ļoti svarīgi uzturēt pastāvīgu kontaktu ar terapiju ārstējošo hematologu un veikt noteiktos pēcpārbaudes.
Tie ir asins skaitīšanas testi, bioķīmiskie testi (lai novērtētu iespējamo toksicitāti un ietekmi uz aknām), kaulu smadzeņu citoloģiskie un citoģenētiskie testi un BCR / ABL atšifrējuma daudzuma molekulārie testi.
Molekulārās remisijas novērtējums tiek veikts ik pēc 3 mēnešiem pirmajā ārstēšanas gadā un pēc tam ik pēc 6 mēnešiem turpmākajos gados, kamēr pacientam joprojām ir remisija.
Hroniska mieloīdā leikēmija: diferenciācija
Hroniska mieloīdā leikēmija ir jānošķir no citām mieloproliferatīvo neoplazmu formām ar kaulu smadzeņu fibrozi, leikēmiskām reakcijām, kā arī ar hronisku neitrofilo leikēmiju un hronisku mielomonocitāro leikēmiju. Tomēr šajos slimības stāvokļos nav Filadelfijas hromosomas!
Hroniska mieloīdā leikēmija: prognoze
Vidējais izdzīvošanas ilgums cilvēkiem ar hronisku mieloīdo leikēmiju ir aptuveni 3-6 gadi. Pēc kaulu smadzeņu transplantācijas 10 gadu izdzīvošana tiek novērota aptuveni 55% pacientu.
30% pacientu, kuri saņēma tikai farmakoloģisko ķīmijterapiju, dzīvo 5 gadus pēc ārstēšanas beigām (vidējais izdzīvošanas laiks pacientiem, kuri ārstēti ar hidroksikarbamīdu, ir 3-4 gadi).
Pilnīga atveseļošanās ir iespējama tikai ar alogēnu kaulu smadzeņu transplantāciju. Ir ļoti svarīgi agrīnā stadijā diagnosticēt neoplastisko slimību un nekavējoties uzsākt ārstēšanu specializētā centrā.
