Slimnīcas ārstēšanas informācijas karte (izraksts)

Informācijas karte no ārstēšanās slimnīcā, sarunvalodā saukta par izrakstīšanas karti vai izrakstīšanu, ir svarīgs dokuments, kas apraksta slimnīcā esošā pacienta ārstēšanas metodi un gaitu. Slimnīcas ārstēšanas kartes izsniegšanas noteikumus reglamentē 2008. gada 6. novembra Likumā par pacientu tiesībām un Pacientu tiesību ombudu ietvertie noteikumi par medicīniskās uzskaites kārtošanu. Kādu informāciju satur izrakstīšanās no slimnīcas?

Saskaņā ar regulu par medicīniskās dokumentācijas veidiem, apjomu un veidnēm un tās apstrādes metodi slimnīcas ārstēšanas informācijas kartītē (izrakstā) jābūt:

1. Pacienta personas dati (ieskaitot PESEL numuru), mājas adrese, uzņemšanas un izrakstīšanas no slimnīcas datums.
2. Slimības diagnostika poļu valodā ar statistikas numuru (tā saukto ICD-10).
3. Epikrāze, t.i., pēdējais ieraksts slimnīcas vēsturē par slimību, kurā tiek noteikta galīgā diagnoze, saīsināts slimības gaitas, piemērotās ārstēšanas un pacienta stāvoklis izrakstīšanas laikā.
4. Diagnostikas testu rezultāti ar aprakstu un konsultāciju rezultātiem.
5. Izmantotās ārstēšanas apraksts un, ja tika veikta procedūra vai operācija, - tās veikšanas datums.
6. Indikācijas turpmākai ārstēšanai, uzturam, barošanai vai dzīvesveidam.
7. Atbrīvojot no darba, tika apstiprināts īslaicīgas darbnespējas periods un, ja nepieciešams, spēju veikt pašreizējo darbu novērtējums.
8. Anotācijas par narkotikām, devām un medicīnas ierīcēm daudzumos, kas atbilst pacientam izsniegto recepšu daudzumiem.
9. Plānoto konsultāciju datumi, par kuriem tika izsniegti nosūtījumi.

Kas vēl ir vērts zināt par slimnīcas ārstēšanas informācijas lapu?

• Kartē arī precīzi jānorāda, kas to izdevis. Ir svarīgi atzīmēt ar pareizu nodaļas kodu vai norādīt organizatorisko vienību - slimnīcas palātu, kurā pacients uzturējās. Informāciju par ārstēšanos slimnīcā paraksta izrakstīšanas ārsts un nodaļas vadītājs (nodaļas vadītājs) vai viņa pilnvarots ārsts.
• Pacientam jāgriežas pie primārās aprūpes ārsta ar slimnīcā esošās informācijas kartīti.
• Karte NAV medicīniskā izziņa.
• Karte tiek izsniegta pacientam bez maksas, un tā ir viņa īpašums. Atlikušos dokumentus par pacienta ārstēšanu (slimības vēsturi) izsniedz pēc attiecīgās personas pieprasījuma. Ja pacients vēlas saņemt slimnīcas ārstēšanas informācijas kartes kopiju, slimnīca ir tiesīga iekasēt maksu par šo pakalpojumu.
• Informācijas kartes par ārstēšanos slimnīcā izsniegšanas gadījumā elektroniskā formā to var pieņemt cilvēki, kas piedalās izsniegšanas procesā, un pēdējā posmā to paraksta persona, kas izraksta pacientu no slimnīcas.
• Informācijas lapā iekļauto informāciju slimības vēsturē var pieņemt arī ārsts, kas atbild par palātu, jo ir informācija par izrakstīšanu no slimnīcas.
• Gadījumā, ja dokumentācija, kas tiek glabāta elektroniskā formā, ir pieejama papīra izdruku veidā, subjekta pilnvarotā persona elektroniski apstiprina atbilstību dokumentācijai un atzīmē to ar vārdu, uzvārdu, amatu un parakstu.
• Nav nepieciešams, lai dokumenta oriģināla izdruku elektroniskā formā parakstītu ārsts, kurš izsniedz slimnīcas ārstēšanas karti.
• Ja slimnīcas ārstēšanas informācijas lapā ir kļūdas (kļūdas), piemēram, ārsts ievada, ka labā roka tika darbināta, nevis kreisā, kā tas bija, pacientam ir tiesības pieprasīt izmaiņas ierakstā. Tas ir iespējams, pamatojoties uz Regulas, kas regulē medicīniskās dokumentācijas glabāšanas principus, 4. punktu, kur norādīts, ka "Dokumentācijā izdarīto ierakstu no tā nevar noņemt, un, ja tas izdarīts nepareizi, tas tiek dzēsts un ir pievienota anotācija par kļūdas cēloni, kā arī personas datums un norāde. veidojot anotāciju. "

Par autoru

Anna Jarosz Žurnāliste, kas vairāk nekā 40 gadus nodarbojusies ar veselības izglītības popularizēšanu. Daudzu žurnālistu konkursu, kas nodarbojas ar medicīnu un veselību, uzvarētājs. Viņa saņēma, cita starpā Uzticības balva "Zelta OTIS" kategorijā "Mediji un veselība", Sv. Kamils ​​tiek apbalvots par godu Pasaules slimnieku dienai, divreiz par "Kristāla pildspalvu" valsts veselības žurnālistu konkursā, kā arī daudzām balvām un izcilībām Polijas Veselības žurnālistu asociācijas rīkotajos "Gada medicīnas žurnālista" konkursos.

Lasiet vairāk šī autora rakstus