Nieru vēzis (Grawitz audzējs) - simptomi, gaita, diagnostika un ārstēšana

Nieru vēzis ir visizplatītākais ļaundabīgais nieru audzējs. Pirmie nieru vēža simptomi bieži parādās tikai tad, kad slimība ir progresējusi. Nieru vēža prognoze ir atkarīga no audzēja mikroskopiskās struktūras un diagnozes noteikšanas stadijas.Uzziniet, kam ir paaugstināts nieru vēža attīstības risks, kā tiek diagnosticēts nieru vēzis un kādas metodes tiek izmantotas nieru vēža ārstēšanai.

Satura rādītājs:

1. Nieru vēzis - vispārīga informācija
2. Nieru vēzis - riska faktori
3. Nieru vēzis - simptomi
4. Nieru vēzis - diagnoze
5. Nieru vēzis - klasifikācija
6. Nieru vēzis - ārstēšana
7. Nieru vēzis - prognoze

Nieru vēzis ir visizplatītākais ļaundabīgais nieru audzējs. Katru gadu Polijā tiek diagnosticēti apmēram 5000 jauni nieru vēža gadījumi. Nieru vēzis var attīstīties pilnīgi asimptomātiski. Saskaņā ar zinātniskiem pētījumiem vairāk nekā puse no nieru vēža gadījumiem tiek nejauši atklāti vēdera dobuma attēlveidošanas laikā. Audzēja ķirurģiska noņemšana ir primārā nieru vēža ārstēšana. Progresējoša nieru vēža ārstēšanā ir ieviestas daudzas jaunas mērķtiecīgas zāles.

Nieru vēzis - vispārīga informācija

Nieres ir sapārots, pupu formas orgāns, kura garākais izmērs ir aptuveni 10–12 cm liels. Nieres uzdevums ir filtrēt asinis un noņemt kaitīgus vielmaiņas produktus. Papildus nevajadzīgu sastāvdaļu izvadīšanai urīnā, nieres arī regulē asins sastāvu.

Atkarībā no vajadzībām tas ietaupa vai noņem lieko ūdeni. Tajā pašā laikā tas ietekmē elektrolītu koncentrāciju: nātrija, kālija, kalcija, kā arī hlorīda un bikarbonāta jonus. Hormonu ražošana ir arī starp nieru papildu funkcijām.

Vispazīstamākie nierēs ražoto hormonu piemēri ir renīns un eritropoetīns. Renīna galvenā loma ir asinsspiediena regulēšana. Eritropoetīns ir hormons, kas stimulē sarkano asins šūnu - eritrocītu ražošanu.

Lietojot terminu "nieru vēzis", mēs parasti atsaucamies uz nieru šūnu karcinomu (RCC). Tas ir ļaundabīgs nieru audzējs, kura izcelsme ir nieru kanāliņu epitēlijā. Tomēr ir vērts zināt, ka nierēs var attīstīties arī citas ļaundabīgas neoplazmas. To piemērs ir urotēlija vēzis.

Nierēs sākas ceļš, kas ved uz urīnu. Tie ir pārklāti ar tā saukto urotēlija epitēlijs. Urotēlija karcinoma ir urīnceļu vēzis, kas var attīstīties arī sākotnējās urīnceļu sekcijās (joprojām nierēs).

Citas izcelsmes ļaundabīgi jaunveidojumi, piemēram, sarkomas un limfomas, nierēs ir daudz retāk sastopamas. Jāuzsver, ka nieru šūnu karcinoma ir visizplatītākā ļaundabīgā nieru audzēja forma, kas veido apmēram 85-90% no visiem šī orgāna ļaundabīgajiem audzējiem.

Vēsturiski nieru vēzi sauca arī par Grawitz audzēju, pieminot vācu zinātnieku Paulu Grawitzu, kurš pētīja nieru audzēju mikroskopisko analīzi. 19. gadsimta beigās Grawitz izstrādāja teoriju, ka daži nieru audzēji pēc struktūras ir līdzīgi virsnieru dziedzeriem. Saskaņā ar viņa hipotēzi, nieru vēzi daudzus gadus sauca par hipernefromu.

Nosaukums liecināja, ka tas bija audzējs, kas radies virsnieru dziedzeros. Grawitz teorija beidzot tika noraidīta - šodien ir zināms, ka nieru vēzis ir audzējs, kura izcelsme ir nieru kanāliņu epitēlijā. Neskatoties uz to, medicīnas literatūrā joprojām tiek izmantots nosaukums "Grawitz's tumor".

Nieru vēzis - riska faktori

Nieru vēža sastopamība veido apmēram 2-4% no visiem ļaundabīgajiem jaunveidojumiem pieaugušajiem. Nieru vēža attīstības riska faktori ir:

• vecums: nieru vēža attīstības risks palielinās līdz ar vecumu, un vislielākā saslimstība notiek 6. un 7. dzīves desmitgadē;
• vīriešu dzimums: nieru vēzis vīriešiem ir divreiz biežāk nekā sievietēm;
• smēķēšana: tiek uzskatīts, ka smēķēšana ir atbildīga par 1/3 nieru vēža gadījumu;
• aptaukošanās: aptaukošanās un ar to saistītie vielmaiņas traucējumi veicina nieru vēža attīstību;
• arteriālā hipertensija: paaugstināts asinsspiediens ir vēl viens pierādīts nieru vēža attīstības riska faktors. Asinsspiediena uzturēšana normas robežās var pasargāt no nieru vēža;
• vides faktori: bieža saskare ar noteiktām vielām (azbestu, trihloretilēnu) ir faktors, kas palielina nieru vēža risku;
• hroniska nieru slimība: nieru mazspējas beigu stadija, kurai nepieciešama dialīzes terapija, predisponē nieru vēzi;
• ģenētiskie faktori: aptuveni 2–5% nieru vēža ir ģenētiski. Pastāv sindromi, kuros nieru vēzis ir viens no klīniskā attēla elementiem. Šādu slimību piemēri ir fon Hipela-Lindau sindroms un Birt-Hoga-Dube sindroms.

Interesants fakts zinātnes pasaulē bija pētījums, kuru 2017. gadā publicēja Mayo klīnikas zinātnieki. Tas parādīja, ka regulāra kafijas (kas satur kofeīnu) lietošana samazina nieru vēža attīstības risku. Vēl intriģējošāks ir fakts, ka tas pats pētījums atklāja paaugstinātu nieru vēža risku cilvēkiem, kuri lieto kafiju bez kofeīna.

Nieru vēzis - simptomi

Nieru vēža simptomu spektrs ir ļoti plašs, un daudzi no tiem var šķist pilnīgi nesaistīti ar nieru disfunkciju. Tomēr jāuzsver, ka lielākā daļa nieru vēža simptomu parādās tikai vēža attīstības vēlīnās stadijās.

Agrīnā nieru vēža attīstības stadija daudzos gadījumos nedod nekādus slimības signālus. Šī iemesla dēļ ievērojama daļa nieru vēža gadījumu tiek diagnosticēta nejauši.

Nieru vēža relatīvi ilgajam asimptomātiskajam periodam ir dažādi iemesli. Viens no tiem ir fakts, ka nieru parenhīmu neinervē sensācija. Šī iemesla dēļ audzēja sākotnējā attīstība nierēs nerada sāpes vai diskomfortu nieru rajonā.

Šāda veida simptomi parādās tikai tad, kad audzējs ir pietiekami liels, lai izstieptu kapsulu, kas ieskauj nieres. Šim maisiņam ir bagātīga maņu inervācija - tas ir sāpju avots, kas rodas noteiktā nieru vēža attīstības stadijā. Nieru vēža gadījumā visbiežāk sastopamās sāpju vietas ir jostasvieta un rumpja puse.

Vēl viens nieru vēzim raksturīgs simptoms ir hematūrija, t.i. hematūrija. Asins klātbūtni urīnā var redzēt ar neapbruņotu aci - tad mēs runājam par makroskopisko hematūriju vai makrohematūriju. Dažreiz urīnā nonāk tikai neliels daudzums asiņu, ko var redzēt tikai ar mikroskopisku izmeklēšanu. Šo simptomu sauc par mikroskopisku hematūriju vai mikrohematūriju.

Neoplazma, kas attīstās nierēs, var kļūt pietiekami liela, lai to sāk just fiziski pārbaudot nieres. Kakls var būt jūtams jostas rajonā vai dziļā vēdera pārbaudē.

Šāda audzēja klātbūtne kopā ar iepriekš minētajiem simptomiem (sāpes jostas rajonā un asiņu klātbūtne urīnā) vēsturiski tiek saukta par Virčova triādi. Tas ir simptomu kopums, kas raksturīgs nieru vēzim.

Tomēr jāuzsver, ka mūsdienās nieru vēzis reti nonāk tādā stadijā, ka parādās visi šie simptomi. Virčova triādi šodien var atrast tikai 5–10% nieru vēža gadījumu.

Nieru vēža pazīme ir nieru vēnas infiltrācija. Audzējs izaug tvertnes lūmenā, veidojot aizbāzni, kas bloķē asins plūsmu. Dažiem pacientiem neoplastiskā infiltrācija var paplašināties līdz apakšējai dobajai vēnai. Tas ir liels vēnu trauks, kas iztukšo asinis no ķermeņa lejasdaļas. Nieru vēža augšanas raksturs mēdz izraisīt stagnāciju venozajā cirkulācijā.

Tas jo īpaši ietekmē apakšējās ekstremitātes, uz kurām var parādīties pietūkumi. Vīriešiem raksturīgs simptoms ir varikocele, īpaši kreisajā pusē. Tos izraisa asiņu stagnācija kreisajā sēklinieku vēnā, kas tieši savienota ar kreiso nieru vēnu.

Vēlīnās vēža stadijas bieži vien ir saistītas ar hroniska vājuma sajūtu. To var papildināt ar zemu drudzi, apetītes trūkumu un svara zudumu. Nieru vēža gadījumā var parādīties arī svīšana naktī (lai gan tas ir arī citu vēža simptoms).

Nieru vēža laikā tiek saukti tā saucamie paraneoplastiskie sindromi. Tie ir simptomi, kas rodas no vēža attīstības organismā. Neoplastiskie audi ir metaboliski aktīvi, tie var ražot dažādus hormonus un ietekmēt daudzu ķermeņa procesu norisi.

Paraneoplastiskie sindromi rodas šīs audzēja darbības rezultātā. Tās var būt visdažādākās. Dažos gadījumos paraneoplastiskais sindroms ir pirmais simptoms, kura diagnoze galu galā noved pie nieru vēža diagnosticēšanas.

Paraneoplastiskie sindromi, kas raksturīgi nieru vēzim, ietver hiperkalciēmija (paaugstināts kalcija līmenis asinīs), aknu disfunkcija, trombotiskas izmaiņas un neiropātijas (perifēro nervu darbības traucējumi). Ir arī vērts atcerēties par paraneoplastiskiem sindromiem, kas rodas no nieru hormonālās aktivitātes izmaiņām. Renīna pārprodukcija var izraisīt arteriālu hipertensiju.

Otrs nieres radītais hormons - eritropoetīns - var būt pārāk izdalīts vai samazināts. Pirmais novedīs pie anēmijas (anēmija - sarkano asins šūnu deficīts), bet otrais izraisīs policitēmiju (hiperēmija - sarkano asins šūnu pārsniegums).

Nieru vēzis - diagnoze

Nieru vēža diagnostika sākas ar slimības vēsturi, ņemot vērā pacienta norādītos simptomus un nieru vēža attīstības riska faktoru klātbūtni. Daudzos nieru vēža gadījumos fiziskā pārbaude neatklāj nekādas novirzes. Vēža progresēšanas stadijās izmeklēšanas laikā ārsts var sajust audzēju nieru rajonā un sāpju klātbūtni.

Aizdomas par jebkuru nieru slimību ir norāde uz vēdera dobuma ultraskaņas izmeklēšanu (USG). Tas ir drošs un plaši pieejams pētījums. Vēdera dobuma ultraskaņa parasti ir pirmā, kas vizualizē aizdomīgas nieru izmaiņas.

Ir arī vērts atzīmēt, ka daudziem pacientiem (saskaņā ar dažiem avotiem pat 60%) tas ir pilnīgi nejaušs atradums. Nieru vēzis bieži tiek atklāts ultraskaņas laikā, kas veikts pilnīgi atšķirīgām indikācijām.

Lielākā daļa ultraskaņas izmeklējumu ļauj atšķirt ļaundabīgu audzēju no labdabīga bojājuma. Dažas pazīmes ir raksturīgas nieru vēža attēlam, bet citas - labdabīgiem audzējiem. Neskatoties uz to, diagnoze, kuras pamatā ir tikai ultraskaņa, ne vienmēr ir iespējama.

Daudzos gadījumos ir norādes uz papildu attēlveidošanas testiem. Visbiežāk tiek veikta vēdera dobuma un iegurņa datortomogrāfija. Papildus audzēja vizualizēšanai šī pārbaude ļauj precīzāk novērtēt neoplastiskās slimības stadiju un pakāpi.

Magnētiskās rezonanses attēlveidošana tiek veikta nedaudz retāk (augstāka cena, zemāka pieejamība). Tas ir tests, kas ļauj precīzi vizualizēt mīkstos audus un - tipisku nieru vēzim - vēnu infiltrāciju.

Ja ir aizdomas par augsta līmeņa vēzi un ir tālu metastāzes, var būt nepieciešami papildu testi, lai atrastu citas audzēja vietas. Visbiežāk veic: kaulu scintigrāfiju un krūšu un galvas datortomogrāfiju. Tomēr šie testi netiek veikti regulāri katram pacientam, bet tikai tad, ja par tiem ir skaidras norādes.

Nieru vēža diagnozi papildina papildu laboratorijas testi. Galvenokārt tiek analizētas pacienta asinis un urīns. Nieru vēža laikā izmaiņas var rasties, piemēram, anēmija, asinis urīnā un paaugstināts kalcija līmenis asinīs (hiperkalciēmija). Nieru funkcijas novērtējums tiek veikts arī regulāri, mērot kreatinīna koncentrāciju asinīs (tā palielināšanās var liecināt par nieru darbības traucējumiem).

Galīgo nieru vēža diagnozi iegūst pēc audzēja audu histopatoloģiskas (mikroskopiskas) pārbaudes. Ja pašreizējais diagnostikas process nav pārliecināts par konstatētā bojājuma raksturu, ārsts, konsultējoties ar pacientu, var nolemt veikt biopsiju. Tas ir tests, kas sastāv no neoplastisko audu gabala paņemšanas pārbaudei ar īpašu adatu.

Tomēr biopsija netiek veikta visos nieru vēža gadījumos. Dažreiz histopatoloģiskā izmeklēšana tiek veikta tikai materiālam, kas iegūts audzēja noņemšanas operācijas laikā.

Nieru vēzis - klasifikācija

Pareizai nieru vēža ārstēšanas plānošanai nepieciešama precīza diagnoze. Nepietiek tikai ar jaunveidojuma diagnosticēšanu - detalizēti jāzina tā veids, mikroskopiskā struktūra un stadija. Visi šie parametri ir aprakstīti, izmantojot īpašas klasifikācijas. Tāpēc ir vērts uzzināt, ko nozīmē diagnostikas testa rezultātu termini.

Pirmais svarīgais parametrs ir nieru vēža histoloģiskais apakštips. Šis apakštips mums norāda, no kādām šūnām veidojas vēzis. Histopatoloģiskās izmeklēšanas laikā tiek veikts histoloģiskā apakštipa novērtējums. Pamatojoties uz to, izšķir šādus nieru vēža veidus:

• Dzidru šūnu karcinoma - tas ir visizplatītākais nieru vēža veids, kas veido aptuveni 75% no visiem gadījumiem. Dzidru šūnu karcinoma ir nosaukta pēc raksturīgajām audzēja šūnām, kas ir piepildītas ar tauku pilieniem, kas tām piešķir spilgtu izskatu.
• Papilārs vēzis ir otrs visizplatītākais nieru vēža veids, kas veido apmēram 15% no visiem gadījumiem. Raksturīga papilārā vēža iezīme ir tendence vienlaikus veidot vairākus perēkļus (vai vienlaikus notikt abās nierēs).
• hromofobiska karcinoma - apmēram 5% nieru vēža gadījumu. Hromofobiskā vēža pazīme ir tā zems mitotiskais indekss, kas nozīmē, ka tā šūnas dalās ļoti lēni. Attālās metastāzes risks ar hromofobisku vēzi ir mazāks nekā citu veidu nieru vēža gadījumā.
• citi, retāki apakštipi (ieskaitot cauruļveida vēža, gļotādas vēža, jauktu vēža savākšanu) - kopā veido atlikušos 5% nieru vēža gadījumu.

Histopatoloģiskās izmeklēšanas laikā tiek vērtēts ne tikai šūnu tips, kas veido doto audzēju. Pārbaudes mērķis ir arī identificēt jaunveidojuma pazīmes, kas var būt nozīmīgas ārstēšanas plānošanā un pacienta prognozes novērtēšanā.

Tiek novērtēti bioloģiskie un ģenētiskie parametri, lai palīdzētu prognozēt, kurš terapijas veids konkrētajā gadījumā būs vispiemērotākais.

Tāpat kā citu ļaundabīgu jaunveidojumu gadījumā, ļoti svarīga informācija, plānojot nieru vēža ārstēšanu, ir slimības stadija diagnozes laikā. Inscenējumu novērtē, izmantojot TNM klasifikāciju (Audzējs - Limfmezgli - Attālās metastāzes: Audzējs - Mezgli - Metastāzes). TNM nieru vēža klasifikācija ietver šādus apzīmējumus:

• pazīme T - primārā audzēja lielums:
• T1 - audzēja izmērs ≤ 7 cm, ierobežots ar vienu nieri;
• T2 - audzējs> 7 cm liels, ierobežots ar vienu nieri;
• T3 - audzēja infiltrējošie vēnu trauki vai perirenāla tauku audi; audzējs nesasniedz virsnieru dziedzeri vai iekļūst nieru fascijā (membrānā, kas ieskauj nieres);
• T4 - audzējs, kas infiltrējas nieru fascijā.

• pazīme N - limfmezglu iesaistīšanās:
• N0 - nav metastāžu apkārtējos limfmezglos;
• N1 - metastāžu klātbūtne apkārtējos limfmezglos.

• pazīme M - tālu metastāžu klātbūtne (citos orgānos):
• M0 - nav tālu metastāžu;
• M1 - tālu metastāžu klātbūtne.

Piemēram, ja audzēja histopatoloģiskās izmeklēšanas rezultātā mēs redzam atzīmi T2N0M0, tas nozīmē, ka audzēja izmērs pārsniedz 7 cm, audzējs nepārsniedz nieru fasciju un tuvumā esošajos limfmezglos vai attālos orgānos nav metastāžu.

Pamatojoties uz TNM pazīmēm, nieru vēža stadiju nosaka četru līmeņu skalā (I-IV).

I posms: T1N0M0
II posms: T2N0M0
III posms: T3N0M0, T1N1M0, T2N1MO vai T3N1M0
IV posms: T4N0M0, T4N1M0 vai funkcija M1 (neatkarīgi no pazīmēm T un N).

Šie posmi ir ļoti svarīgi, lai novērtētu konkrētā pacienta prognozi.

Lasiet arī: Jaunveidojumu klasifikācija

Nieru vēzis - ārstēšana

Vissvarīgākā nieru vēža ārstēšana ir audzēja ķirurģiska noņemšana. Operācijas veids un apjoms ir atkarīgs no audzēja stadijas un pacienta vispārējās veselības. Vairumā gadījumu nieru audzēja noņemšanai nepieciešama nefrektomija, t.i., nieru izgriešana. Dažās situācijās ir iespējams veikt t.s. saudzējoša nefrektomija.

Tā ir procedūra, kas sastāv no audzēja un nieres daļas noņemšanas, atstājot zināmu daudzumu operētās nieres aktīvās parenhīmas. Nefrektomijas saudzēšana galvenokārt tiek izmantota mazu audzēju gadījumā. Norāde uz šādu operāciju ir arī otrās nieres disfunkcija, kā rezultātā operētajā nierē jāsamazina pēc iespējas vairāk tilpuma.

Daudz lielākas darbības procedūra ir tā sauktā radikāla nefrektomija. Papildus neoplastiskā audzēja noņemšanai kopā ar visu nieri radikālā nefrektomija izslēdz arī citus neoplastiskos audus.

Tie var ietvert tuvumā esošos limfmezglus, fasciju ap nieru, tauku audus vai virsnieru dziedzerus, kas atrodas blakus nierēm. Gan konservējošu, gan radikālu nefrektomiju var veikt no divām piekļuvēm: t.s. laparotomija vai laparoskopiski.

Laparotomija nozīmē klasisku vēdera sienas atvēršanos. Laparoskopija ir metode, kā veikt procedūru mazāk invazīvā veidā, izmantojot kameru un īpašus instrumentus, kas ievietoti vēdera dobumā. Veicamās procedūras izvēle ir atkarīga no audzēja atrašanās vietas un apjoma, anatomiskajiem apstākļiem un komandas, kas veic procedūru, vēlmēm.

Nieru audzēja izņemšanas operācijas plānošanai nepieciešama rūpīga pacienta veselības analīze. Pastāv situācijas, kad tik liela operācija pacientam varētu būt pārāk riskanta.

Šādos gadījumos tiek izmantotas mazāk invazīvas metodes, tostarp krioablācija un perkutāna ablācija, izmantojot radioviļņus. Šīs ārstēšanas mērķis ir audzēja audu iznīcināšana, izmantojot fiziskus faktorus (zemas temperatūras vai radioviļņus). Minimāli invazīvas ārstēšanas metodes tiek izmantotas arī ļoti mazu nieru audzēju ārstēšanā.

Lai ārstētu progresējošus nieru vēža gadījumus (tālu metastāžu klātbūtne), t.s. mērķtiecīgas terapijas. Narkotikas, ko lieto šāda veida terapijā, pieder pie tā saukto grupas angiogenezes inhibitori. Tās ir vielas, kas bloķē jaunu asinsvadu veidošanos audzējā.

Vēzis, kas nespēj izveidot asinsvadus, nesaņem pietiekami daudz barības vielu, kas aptur tā augšanu. Zāles no angiogenezes inhibitoru grupas, kuras Polijā tiek kompensētas, ir sunitinibs un pazopanibs.

Zāļu piemērs, ko lieto tā saukto terapijā Otrā ārstēšanas līnija ir everolīms, kas kavē gan audzēja vaskularizāciju, gan neoplastisko šūnu dalīšanos. Ir arī vērts atzīmēt, ka klasiskā ķīmijterapija ir neefektīva lielākajā daļā nieru vēža gadījumu.

Nieru vēzis - prognoze

Nieru vēža prognoze ir atkarīga no audzēja histoloģiskās struktūras un slimības stadijas diagnozes noteikšanas laikā. Piecu gadu izdzīvošanas rādītājs tiek izmantots, lai novērtētu prognozi onkoloģijā. Tas nozīmē to pacientu procentuālo daļu, kuri dzīvo vismaz 5 gadus pēc vēža diagnosticēšanas.

Nieru vēža gadījumā procents ir pat 90% I pakāpes audzējiem, apmēram 80% II pakāpes audzējiem un 60% III pakāpes audzējiem. Arī progresējošākā nieru vēža IV stadijā prognoze pēdējos gados ir uzlabojusies, pateicoties jaunu mērķtiecīgu terapiju ieviešanai.

Lasiet arī:

• Nieru vēzis - veidi, simptomi, diagnostika un ārstēšana
• Nieru sāpes - nieru sāpju cēloņi, simptomi un ārstēšana
• Nieru traumas (novirzītas, saplaisājušas, sasitušas nieres) - klasifikācija, simptomi, ārstēšana
• Mobilās (migrējošās) nieres - cēloņi, simptomi un ārstēšana
• Nieru mazspēja - simptomi un ārstēšana
• Nieru slimība attīstās slepeni

Bibliogrāfija:

1. "Nieru šūnu karcinoma: ESMO klīniskās prakses vadlīnijas diagnostikai, ārstēšanai un novērošanai" B. Escudier et.al., Annals of Oncology 30: 706–720, 2019 - tiešsaistes piekļuve
2. Jonasch E, Gao J, Rathmell WK. Nieru šūnu karcinoma. BMJ (Klīniskie pētījumi red.). 2014. gada novembris - tiešsaistes piekļuve
3. Kafijas patēriņš un nieru šūnu karcinomas risks. Antwi SO et.al. Vēzis izraisa kontroli. 2017. gada augusts; 28 (8): 857-866 - tiešsaistes piekļuve

Par autoru

Krzysztof Białoży Medicīnas students Collegium Medicum Krakovā, lēnām ieejot ārsta pastāvīgo izaicinājumu pasaulē. Viņu īpaši interesē ginekoloģija un dzemdniecība, pediatrija un dzīvesveida medicīna. Cienītājs svešvalodās, ceļojumi un pārgājieni kalnos.

Lasiet vairāk šī autora rakstus