Akūts koronārais sindroms ir klīnisko simptomu komplekss, ko izraisa pēkšņa asinsrites samazināšanās koronārajās artērijās un kura uzdevums ir piegādāt sirdi ar skābekli un barības vielām. Līdz ar to išēmija sirds muskuļos var izraisīt tā nekrozi, t.i., sirdslēkmi. Kādi ir ACS cēloņi un simptomi?
Satura rādītājs
- Akūts koronārais sindroms - simptomi
- Akūts koronārais sindroms - diagnoze
- Akūts koronārais sindroms - ārstēšana
- Akūts koronārais sindroms - pirmā palīdzība
- Akūtu koronāro sindromu komplikācijas
- Akūts koronārais sindroms - prognoze un rehabilitācija
Akūti koronārie sindromi (AKS) ir viena no plaši izprotamās išēmiskās sirds slimības izpausmēm, kas saistīta ar patoloģiskām izmaiņām sirds artērijās, t.i. koronāro artēriju slimība. Papildus akūtai koronāro artēriju slimībai mēs varam atšķirt arī stabilus koronāro sindromus. Kā norāda nosaukums, šis sadalījums galvenokārt ir saistīts ar atšķirīgo kursa dinamiku. Vairāk nekā 98% no koronāro artēriju slimības cēloņiem ir ateroskleroze.
Ateroskleroze ir hroniska artēriju iekaisuma slimība, kas izraisa tā saukto aterosklerozes plāksnes to sienās. Nobriedusi plāksne sastāv no apvalka, kas izgatavots no muskuļu šūnām un kolagēna, un lipīdu kodola. Tie noved pie artēriju lūmena sašaurināšanās.
Ateroskleroze koronāro artēriju iekšienē var ierobežot asins plūsmu, kas paaugstināta sirds muskuļa pieprasījuma apstākļos, piemēram, fiziskās slodzes laikā, var izraisīt išēmiju, kas izpaužas kā sāpes krūtīs.
Aprakstītais mehānisms ir stabilas stenokardijas (vai stenokardijas) cēlonis, kas ir stabils koronārais sindroms.
Savukārt ACS visbiežāk izraisa aterosklerozes plāksnes plīsums un pēkšņa koronārās artērijas obstrukcija. Plūsmas ierobežojumu var izraisīt embolisks materiāls no plāksnes lūzuma vai tromboze, kas veidojas uz lūzuma pamata.
Akūtu sindromu cēloņi biežāk ir tā sauktie nestabilas plāksnes. Tās var būt mazas un neizraisa stabilas stenokardijas simptomus, bet tām ir plāns apvalks un salīdzinoši liels serde, kas padara viņus vairāk pakļautus lūzumiem.
Trombozei, kas aug artērijā, katrā gadījumā nav pilnībā jāaizver lūmenis. Ietekme lielā mērā ir atkarīga arī no tā atrašanās koronāro asinsritē. Tā rezultātā cilvēki, kurus skāris šāds notikums, veido neviendabīgu pacientu grupu, un akūtos koronāros sindromus var iedalīt:
- nestabila stenokardija (UA) - plāksnes bojājumi izraisa traucētu plūsmu koronārajā artērijā, bet tā nav pilnībā aizvērta
- miokarda infarkts bez ST segmenta paaugstināšanās - NSTEMI - var būt UA sekas, taču šajā gadījumā miokarda šūnas jau ir bojātas išēmijas dēļ;
- miokarda infarkts ar ST segmenta pacēlumu - STEMI - trombs uz salauztas plāksnes parasti pilnībā aizver artērijas lūmenu, izraisot miokarda nekrozi
Akūts koronārais sindroms var rasties gan cilvēkam ar jau pastāvošām koronāro traucējumiem, gan arī būt pirmā išēmiskās sirds slimības izpausme, kurai nepieciešama hroniska ārstēšana.
Reti miokarda infarkta cēloņi, kas nav aterosklerozi, ir jebkurš stāvoklis, kas var izjaukt līdzsvaru starp sirds vajadzību pēc skābekļa un citādi ierobežot plūsmu koronārajās artērijās. Tie ietver:
- sirds defekti (stenoze vai aortas regurgitācija)
- saindēšanās ar oglekļa monoksīdu
- sepse
- dziļa anēmija
- hipertensijas krīze
- ilgstoša hipotensija
- vairogdziedzera krīze
- Sirds aritmija
- aizsprostojums
- kokaīna lietošana un daudz kas cits.
Akūts koronārais sindroms - simptomi
Galvenais un visbiežāk sastopamais simptoms ir sāpes krūtīs. Parasti tas sasmalcina, saspiež, lai gan dažreiz tas var būt dzeloņains.
Sāpes parasti atrodas aiz krūšu kaula un var izstarot raksturīgas pazīmes - visbiežāk uz apakšžokli, kreiso plecu un augšdelmu. Tas parādās pēkšņi un parasti ilgst vairāk nekā 20 minūtes. Nitroglicerīna ievadīšana subvalodā simptomus neatbrīvo.
Šīs pazīmes atšķir infarkta sāpes no stabilām stenokardijas sāpēm.
Pretēji sirdslēkmei sāpes izraisa fiziska piepūle (vai smags stress) un ilgst līdz dažām minūtēm - tās mazinās miera stāvoklī vai pēc nitroglicerīna lietošanas.
Klīniskā prakse skaidri parāda, ka akūta koronārā sindroma simptomiem ne vienmēr ir jāveicina šāda suģestējoša, acīmredzama aina.
Piemēram, gados vecākiem pacientiem vai diabēta slimniekiem sāpes var būt mazāk izteiktas vai tās var nebūt vispār. Sirdslēkmes simptomi var būt:
- vājums, bāla āda un pastiprināta svīšana
- sirdsklauves (ko izraisa sinusa tahikardija vai išēmiskas aritmijas)
- elpas trūkums (tas var būt vienīgais ACS simptoms, kas veido tā saukto sāpju "masku"; var rasties no kreisā kambara darbības traucējumiem un plaušu tūskas plaša infarkta dēļ; to var pavadīt ar putojošu, asiņainu izdalījumu nospļaušanu)
- sāpes vēdera augšdaļā, slikta dūša un vemšana (var rasties īpaši sirdslēkmes gadījumā)
- stipras bailes un trauksme
Akūts koronārais sindroms - diagnoze
ACS diagnozi galvenokārt nosaka simptomi, par kuriem ziņojis pacients, bet aizdomu pārbaudei tiek veikti papildu testi.
Galvenais faktors šeit ir elektrokardiogrāfiskais tests jeb EKG. To regulāri veic izsauktā neatliekamās medicīniskās palīdzības brigāde.
"Infarkta EKG" raksturīga iezīme ir tā sauktā Pardes vilnis, t.i., ST segmenta pacēlums (tātad termins STEMI infarkts). Šis attēls atšķiras no tā, kas redzams UA vai NSTEMI infarktā.
Tomēr EKG ieraksta interpretācija ne vienmēr ir tik vienkārša. Rekordā infarkta laikā laika gaitā var notikt īpašas izmaiņas - infarkts attīstās, tāpēc notvertās izmaiņas var būt mazāk raksturīgas. Bieži vien tas prasa atkārtot pārbaudi ar intervālu.
Ir vērts atzīmēt, ka lielā daļā nestabilas stenokardijas un NSTEMI infarkta gadījumu atpūtas EKG reģistrācija var būt pareiza.
Papildu pārbaude var būt arī attēlveidošanas tests, piemēram, sirds ultraskaņa, t.i., sirds ECHO. Var vizualizēt miokarda kontrakcijas patoloģijas, ko izraisa išēmija un nekroze.
Ļoti svarīgs tests akūtu koronāro sindromu gadījumā ir sirds troponīnu laboratoriskā noteikšana. Troponīni ir olbaltumvielas, kas atrodas sirds muskuļa šūnās un kurām ir būtiska loma tā saraušanā.
Nekēmija, ko izraisa išēmija, ievērojami palielina to līmeni asinīs. Tieši "pozitīvo" troponīnu - miokarda nekrozes marķieru - klātbūtne ļauj mums definēt akūtu koronāro sindromu kā sirdslēkmi (nestabilas stenokardijas gadījumā sirds troponīni ir zem normas apakšējās robežas).
To koncentrācija sāk pieaugt tikai apmēram 3 stundas pēc artērijas aizvēršanas. Tāpēc ir svarīgi veikt divas vai vairākas noteikšanas, kas var parādīt raksturīgo augšanas dinamiku.
Akūts koronārais sindroms - ārstēšana
AKS ārstēšanas pamats pašlaik ir koronārā angiogrāfija un PCI (PCI). perkutāna koronārā iejaukšanās), t.i., perkutāna koronārā iejaukšanās. Koronārā angiogrāfija (vai koronārā angiogrāfija) ir invazīva metode koronāro artēriju attēlveidošanai.
Tas sastāv no īpašu katetru ievietošanas caur augšstilba vai radiālajām artērijām, kas uz koronāro artēriju uzklāj kontrastvielu. Sirds rentgena novērošana ļauj iegūt dinamisku koronārās asinsrites attēlu, kas ļauj noteikt striktūras un šķēršļus. PCI ietver vairākas procedūras:
- perkutāna koronārā angioplastika (PTCA) ar stenta implantāciju vai bez tās
- un pašlaik to lieto retāk specifiskām indikācijām: griešanas aterektomijai, rotācijas un intravaskulārai brahiterapijai.
PTCA pamatā ir iegūtās artērijas sašaurināšanās atjaunošana ar perkutānu balonu un nākamajā stenta ievietošanas posmā - īpaša sietveida spole, ko izmanto koronārās artērijas caurlaidības palielināšanai un uzturēšanai.
Stentēšanu aizvien biežāk veic tieši - bez iepriekšējas paplašināšanas. Pašlaik stentēšana ir visizplatītākā un efektīvākā PCI metode akūtu koronāro sindromu, kā arī stabilas stenokardijas gadījumā.
Jebkurš pacients, kam diagnosticēts akūts ST segmenta pacēluma koronārais sindroms (STEMI), pamatojoties uz simptomiem un EKG, pēc iespējas ātrāk jāpārvadā uz invazīvās kardioloģijas nodaļu ārkārtas primārās PCI gadījumā. Situācija ir atšķirīga pacientiem ar nestabilu stenokardiju (UA) un ACS NSTEMI.
Ārstēšanas stratēģija un procedūras steidzamība cita starpā ir atkarīga no:
- pacienta stāvoklis
- troponīna izmaiņu dinamika
- EKG
- sirds attēls ECHO utt.
Alternatīva perkutānām koronārām iejaukšanās metodēm STEMI (tikai) ir fibrinolītiskā terapija, kas sastāv no zāļu intravenozas ievadīšanas, lai "izšķīdinātu" trombu, kas veidojas uz plīsušās plāksnes.
Šī ārstēšana tomēr nav tik efektīva un rada lielāku komplikāciju risku, jo īpaši smagu asiņošanu. Tomēr, pateicoties labi organizētam diennakts hemodinamikas laboratoriju tīklam, miokarda infarkta fibrinolītiskā ārstēšana Polijā ir pārspīlēta.
Akūts koronārais sindroms - pirmā palīdzība
Apspriežot akūtu koronāro sindromu tēmu, ir vērts veltīt dažus vārdus miokarda infarkta pirms slimnīcas vadības pamatprincipiem.
- Vissvarīgākais: stipru sāpju gadījumā krūtīs pacientam (vai kādam no apkārtnes) nekavējoties jāsazinās ar ātro palīdzību - 112 vai 999
- pacientam jāguļ daļēji sēdus stāvoklī (nedaudz paceltu rumpi), nodrošinot elpošanas komfortu - piemēram, pogāt krekla apkakli, atvērt logu
- jūs varat dot preparātu, kas satur acetilsalicilskābi 150-325 mg devā (vēlams, nepārklāta tablete; košļāt)
- personai, kurai ir parakstīts sublingvāls nitroglicerīna preparāts īslaicīgai koronāro sūdzību novēršanai stabilā slimības formā, var ievadīt vienu devu, 3-5 minūšu laikā nesāpēt sāpes vai to pastiprināšanai nekavējoties jāsazinās ar ātro palīdzību, ja tas nav izdarīts iepriekš
BRĪDINĀJUMS! Izraisītais, obligātais klepus aizdomu gadījumā par infarktu nav pamatots.
BRĪDINĀJUMS! ACS var izraisīt sirdsdarbības apstāšanos! Apziņas zudums un elpas trūkums liek apkārtējiem sākt CPR (kardiopulmonālo reanimāciju).
Akūtu koronāro sindromu komplikācijas
Akūti koronārie sindromi rada komplikāciju risku. Veselībai un dzīvībai bīstamu komplikāciju risku īpaši izraisa STEMI infarkts. Visbīstamākie no tiem ietver
- akūta sirds mazspēja plaušu tūskas vai pat kardiogēna šoka formā (tiek pieņemts, ka tā var rasties, ja infarkts skar> 40% kambara muskuļu masas)
- išēmijas atkārtošanās / atkārtots infarkts
- mehāniskas komplikācijas sirdī: papilāru muskuļu plīsums, kambara starpsienas vai brīvās sirds sienas plīsums (šīs komplikācijas ir reti sastopamas; to biežums svārstās no 1-2%)
- sirds aritmijas, no kurām visbīstamākā ir kambaru fibrilācija (15-20% pacientu ar STEMI), kas faktiski ir pēkšņas sirds apstāšanās stāvoklis, kam nepieciešama CPR. VF ir saistīts ar augstu mirstību un ievērojami pasliktina ilgtermiņa prognozi
- sirds aneirisma
Akūts koronārais sindroms - prognoze un rehabilitācija
Akūta koronārā sindroma izdzīvošana ir saistīta ar paaugstinātu mirstības risku agrīnā pēc incidenta periodā un pasliktina ilgtermiņa prognozi. Nav šaubu, cik svarīgi ir savlaicīgi diagnosticēt un ārstēt agrīnu un vēlu prognozi.
Neskatoties uz to, pareiza vadība pēc koronārā incidenta ir svarīga. Nevar pārvērtēt nefarmakoloģiskas ārstēšanas lomu, kuras mērķis ir kavēt aterosklerozes progresēšanu, kas saistīta ar kardiovaskulārā riska samazināšanos. Tās pamatpieņēmumi ir:
- atmest smēķēšanu (aktīvs un pasīvs) - atkārtota koronārā notikuma risks samazinās par 50% gadu pēc smēķēšanas atmešanas!
- svara zudums
- diētas ieviešana - pacientiem pēc AKS vajadzētu gūt labumu no uztura konsultācijām; pamatprincipi ir: kvalitatīvas izmaiņas pārtikā (ēdot vairāk dārzeņu un augļu, pilngraudu maizi, zivis, liesu gaļu), palielinot mono- un polinepiesātināto tauku patēriņu uz piesātināto un trans-tauku samazināšanas rēķina, ierobežots galda sāls patēriņš
- fizisko aktivitāšu palielināšana - īpaši ieteicami vidējas intensitātes aerobie vingrinājumi 30 minūtes, vismaz 5 reizes nedēļā
Pēc sirdslēkmes pacientam tiek veikta sirds rehabilitācija. Tās pirmais posms notiek slimnīcas apstākļos. Otrais posms var notikt stacionāros apstākļos - rehabilitācijas slimnīcā, sirds rehabilitācijas nodaļās vai ambulatorās, t.i., dienas aprūpes nodaļās.
Tas aptver daudznozaru darbības, tostarp farmakoloģiskās ārstēšanas optimizāciju, pacienta izglītošanu nemedikamentozas vadības jomā un optimālu, individuāli pielāgotu vingrojumu programmu izveidi.
