Cistiskā fibroze ir ģenētiska slimība, kas visbiežāk ir saistīta ar elpošanas sistēmu - patoloģijas plaušu darbībā novēro pat 90 procentiem pacientu. Bet cistiskā fibroze ietekmē arī gremošanas un reproduktīvo sistēmu, padarot cistiskās fibrozes simptomus ļoti dažādus un nepārliecinošus. Kas ir cistiskā fibroze, kā tā tiek diagnosticēta un kādas ir ārstēšanas iespējas?
Satura rādītājs
- Cistiskā fibroze: cēloņi
- Cistiskā fibroze: ģenētiskais pamats
- Cistiskā fibroze: simptomi un gaita
- Cistiskā fibroze un elpošanas sistēma
- Cistiskā fibroze un gremošanas sistēma
- Cistiskā fibroze un citi orgāni
- Cistiskā fibroze: diagnostika un uzraudzība
- Jaundzimušo skrīnings cistiskās fibrozes noteikšanai
- Ģenētiskā pārbaude cistiskās fibrozes noteikšanai
- Sviedru tests
- Pirmsdzemdību diagnoze cistiskās fibrozes gadījumā
- Cistiskā fibroze: monitorings
- Cistiskā fibroze: ārstēšana
- Cistiskās fibrozes ārstēšana ar zālēm
- Jaunas zāles cistiskās fibrozes ārstēšanai
- Cistiskās fibrozes nemedikamentoza ārstēšana
- Diēta cistiskās fibrozes gadījumā
- Cistiskās fibrozes ķirurģiska ārstēšana
- Cistiskās fibrozes terapijas nākotne
Cistiskā fibroze (cistiskā fibroze, latīņu. mukoviscidozecistiskā fibroze, CF, mukoviskoidoze, mukoviscidoze) ir neārstējama ģenētiskas izcelsmes slimība. To izraisa hlorīda kanāla gēna mutācija, kas atrodas šūnu membrānās, kas veido daudzus orgānus. Šis defekts maina šūnu radītās sekrēcijas sastāvu.
Cistiskās fibrozes simptomi galvenokārt attiecas uz tām sistēmām, kurās notiek nepārtraukta gļotu ražošana, t.i.
- elpošanas sistēmas
- gremošanas sistēma
- reproduktīvā sistēma
Slimības gaita ir progresējoša, un visnopietnākās komplikācijas parasti skar plaušas.
Diemžēl pagaidām nav pilnībā efektīvas cistiskās fibrozes cēloņsakarības, taču visā pasaulē tiek veikti jaunu terapiju pētījumi.
Cistiskā fibroze: cēloņi
Cistiskās fibrozes cēlonis ir CFTR proteīna ģenētisks defekts, kas plazmas membrānā veido hlorīda kanālu. Šī kanāla loma ir ļaut hlorīda joniem iziet cauri membrānai. Gļotas ražojošās šūnās šo jonu izstumšana ārpus šūnas izraisa ūdens molekulu vilkšanu. Tā rezultātā gļotas kļūst plānākas un mazāk lipīgas.
Cistiskās fibrozes gadījumā tiek traucēta gļotu sastāvs, un to konsistence ir bieza un lipīga, kas noved pie izejošo kanālu aizsprostošanās. Šī patoloģija ietekmē gan dziedzeru šūnas, kas atrodas bronhu sienās, gan citos orgānos (aizkuņģa dziedzerī, aknās, kuņģa-zarnu traktā, dzimumorgānos).
Sviedru dziedzeru šūnās izmainītais kanāls novērš hlorīda jonu atpakaļu uzņemšanu šūnās. Tā rezultātā sviedros ievērojami palielinās hlorīda daudzums. To koncentrācijas noteikšana ir pamats t.s. sviedru tests, kas ir viens no testiem, kas tiek veikts, ja ir aizdomas par cistisko fibrozi.
Cistiskā fibroze: ģenētiskais pamats
Cistiskā fibroze Eiropas populācijā notiek ar apmēram 1/2500 dzimušo biežumu.
Šīs slimības mantojums ir autosomāli recesīvs. Tas nozīmē, ka gan zēni, gan meitenes var saslimt.
Slimība izpaužas, ja mutācija notiek hlorīda kanālu kodējošā gēna abās alēlēs (variantos).
Ja ir mutēts tikai viens variants, cilvēks ir veselīgs mutācijas nesējs.
Divu veselīgu nesēju vecāku bērna slimības attīstības risks ir 1: 4.
Hlorīda kanāla gēnā, kas ir atbildīgs par cistisko fibrozi, ir daudz dažādu mutāciju. Atkarībā no gēnu defekta veida slimība izpaužas dažādās smaguma pakāpēs.
Cistiskā fibroze: simptomi un gaita
- Cistiskā fibroze un elpošanas sistēma
Anomālijas elpošanas sistēmas darbībā ietekmē vairāk nekā 90% pacientu ar cistisko fibrozi un vienlaikus izraisa visnopietnākās šīs slimības komplikācijas.
Pacienti cieš no hroniska klepus, progresējošas aizdusas un samazinātas fiziskās slodzes tolerances.
Biezas un lipīgas gļotas paliek elpošanas traktā un aizsprosto to lūmenu, ierobežojot imūno šūnu un zāļu iekļūšanu.
Šādi apstākļi veicina baktēriju pavairošanu un infekciju attīstību.
Atkārtotu pneimoniju un bronhītu bieži izraisa ģints baktērijas Pseudomonas aeruginosakam raksturīga augsta izturība pret antibiotikām.
Cistiskā fibroze bieži ir saistīta ar polipiem un hronisku iekaisumu deguna dobumā un deguna blakusdobumos. Parasti ir strutojošs iesnas, drudzis un raksturīgas galvassāpes.
Hronisks elpceļu iekaisums noved pie to sienu pakāpeniskas vājināšanās un iznīcināšanas, kā rezultātā pakāpeniski paplašinās to lūmenis (bronhektāzes) un plaušu fibroze.
Palielinot rezistenci plaušu cirkulācijā, rodas labā kambara hipertrofija un pārslodze, kas pazīstama kā cor pulmonale.
Hroniskas hipoksijas sastāvdaļas ir tā sauktās stick pirkstus. Pēdējais plaušu bojājuma posms ir progresējoša elpošanas mazspēja.
- Cistiskā fibroze un gremošanas sistēma
Cistiskās fibrozes simptomi no gremošanas sistēmas attiecas gan uz parenhīmas orgāniem (aizkuņģa dziedzeris, aknas), gan uz gremošanas trakta (zarnu) lūmenu.
Daži no pirmajiem cistiskās fibrozes simptomiem var būt ilgstoša dzelte un aizkavēta jaundzimušā ziedošana ar mekoniju. Zarnu aizsprostojums ar biezu mekoniju var izraisīt jaundzimušo mekonija aizsprostojumu.
Zarnu aizsprostojumu, ko vecāka gadagājuma pacientiem izraisa cieta izkārnījumi, sauc par distālās zarnas obstruktīvo sindromu (DIOS), distālās zarnas obstrukcijas sindromu.
Simptomi ir izkārnījumu aizture, vemšana un sāpes vēderā, kā arī raksturīgs šķidruma līmeņa modelis vēdera rentgenogrammā.
Aizkuņģa dziedzera kanālu bloķēšana ar biezu sekrēciju aiztur tajos gremošanas enzīmus, kas pakāpeniski iznīcina aizkuņģa dziedzera audus un izraisa atkārtotu iekaisumu. Aizkuņģa dziedzera fermenti nesasniedz mērķa vietu (tievo zarnu) un nevar pienācīgi veikt savas funkcijas. Tas rada problēmas ar gremošanu un tauku un ogļhidrātu absorbciju.
Uztura trūkums palēnina bērna augšanu un attīstību.
Olbaltumvielu absorbcijas samazināšanās var izraisīt vispārēju tūsku.
Tauku absorbcijas trūkums novērš tajos šķīstošo vitamīnu - A vitamīna, D vitamīna, E vitamīna un K vitamīna uzsūkšanos.
Nesagremoti tauki ir tā saukto cēlonis taukaini izkārnījumi - tiem ir taukaina tekstūra un nepatīkama smaka.
Aizkuņģa dziedzera pakāpeniska iznīcināšana var izraisīt tā endokrīno mazspēju un insulīna ražošanas samazināšanos.
Šo traucējumu sekas ir sekundārs diabēts. Tiek lēsts, ka diabēts attīstās aptuveni 30% pacientu ar cistisko fibrozi pirms 30 gadu vecuma.
Žults sekrēcijas un sastāva traucējumi izraisa žultsakmeņu slimības attīstību. Hroniska holestāze izraisa sekundārus aknu bojājumus un var izraisīt tā saukto žultsceļu ciroze.
Žults plūsmas bloķēšana pasliktina malabsorbcijas sindroma simptomus.
Biezu gļotu klātbūtne zarnās izraisa nepatīkamas kuņģa sāpes. Tāpat kā elpošanas traktā, arī šīs gļotas kļūst par baktēriju augšanas vidi.
Pārmērīgu tievās zarnas kolonizāciju sauc par baktēriju aizaugšanas sindromu (SIBO sindromu).
- Cistiskā fibroze un citi orgāni
Palielināts gļotu blīvums sievietes dzimumorgānos var izraisīt auglības problēmas. Tomēr pilnīga neauglība vīriešus skar biežāk nekā sievietes.
Tipiska reproduktīvās sistēmas slimība, ko pavada cistiskā fibroze vīriešiem, ir iedzimta vas deferens aplazija (izglītības trūkums). Pat tad, kad vas deferens ir labi attīstīts, tos, tāpat kā citus orgānus, var aizsprostot biezas gļotas. Bieži tiek novērota arī spermatozoīdu skaita un / vai kustības spermā samazināšanās.
Pārmērīgs sāls zudums ar sviedriem izraisa elektrolītu traucējumus, izraisot izmaiņas dažādu orgānu darbībā - muskuļu vājumu, sirds ritma traucējumus, zemāku asinsspiedienu.
Bērni ar cistisko fibrozi ir īpaši pakļauti dehidratācijai
Dažiem pacientiem tiek novēroti asins koagulācijas traucējumi, kas saistīti ar samazinātu K vitamīna absorbciju zarnās. Šo simptomu saasināšanos var izraisīt arī traucēta aknu darbība, kurā notiek plazmas koagulācijas faktoru sintēze.
Osteoporoze var attīstīties, izmantojot līdzīgu mehānismu, ko izraisa D vitamīna malabsorbcija.
Cistiskā fibroze: diagnostika un uzraudzība
- Jaundzimušo skrīnings cistiskās fibrozes noteikšanai
Kopš 2009. gada jūnija visi jaundzimušie Polijā ir iekļauti Veselības ministrijas finansētajā cistiskās fibrozes skrīninga programmā.
Tie ļauj atpazīt slimību pirms pirmo simptomu parādīšanās. Pārbaude sastāv no asiņu piliena ņemšanas no jaundzimušā papēža uz īpaša salveša papīra un pēc tam laboratorijas analīzes.
Analīzes rezultāts var būt normas robežās - tad tests ir pabeigts - vai būtiski no tā atkāpties.
Šādā gadījumā vecāki tiek informēti par nepieciešamību veikt turpmāku diagnostiku un ārstēšanu specializētā klīnikā.
Ja asins analīžu rezultāts ir uz robežas starp normu un patoloģiju, tiek ņemts otrs asins paraugs. Atkārtota analīze ļauj apstiprināt vai izslēgt lielu slimības varbūtību.
- Ģenētiskā pārbaude cistiskās fibrozes noteikšanai
Ģenētiski jāpārbauda bērns, kuram ir nenormāls skrīninga rezultāts, cistiskās fibrozes klīniskās pazīmes vai slimības ģimenes anamnēze.
Tas sastāv no mutāciju meklēšana gēnā, kas kodē CFTR proteīnu. Pašlaik pieejamie testi ļauj atklāt apmēram 500 visbiežāk sastopamās mutācijas (no vairāk nekā 1900 zināmajām).
Pacientiem ar retām mutācijām, iespējams, ģenētiskais tests būs negatīvs, neskatoties uz slimības klātbūtni.
- Sviedru tests
Sviedru tests ir salīdzinoši vienkāršs tests, kas mēra hlorīda jonu koncentrāciju sviedros. Pacientam tiek ievadītas zāles (pilokarpīns), lai palielinātu sviedru sekrēciju ar sviedru dziedzeriem.
Pozitīvs testa rezultāts ir hlorīda jonu koncentrācija virs 60 mmol / L divos neatkarīgos mērījumos.
Testa nediagnostikas rezultāts ir koncentrācija 30-60 mmol / l robežās - šajā gadījumā pacients jānodod verifikācijas ģenētiskajam testam.
Hlorīda koncentrācija zem 30 mmol / l ir negatīvs rezultāts - turpmākie testi tiek veikti tikai tipisku cistiskās fibrozes simptomu klātbūtnē.
Sviedru testa rezultāts var būt kļūdaini pozitīvs pacientiem ar hormonāliem traucējumiem (hipotireoze, virsnieru mazspēja), ēšanas traucējumiem vai citām vielmaiņas slimībām.
Šādos gadījumos ir svarīgi rūpīgi analizēt visus klīniskos simptomus un veikt papildu pārbaudes.
- Pirmsdzemdību diagnoze cistiskās fibrozes gadījumā
Cilvēkiem, kuri plāno bērnus, var veikt CFTR gēnu secības ģenētiskos testus, kas novērtē viņu bērnu saslimšanas risku. Tie īpaši jāņem vērā, ja viņu ģimenes locekļiem ir cistiskā fibroze.
Diagnostikas iespējas grūtniecības laikā ietver koriona villus paraugu ņemšanu (placentas fragmentu noņemšana) vai amniocentēzi (amnija šķidruma parauga savākšana). Tās ir invazīvas metodes, tādēļ, lai pieņemtu lēmumu par to veikšanu, ir jāapzinās iespējamo komplikāciju risks.
Gadījumā, ja grūtniecība tiek veikta, izmantojot mākslīgās reproduktīvās metodes (in vitro), ir iespējama preimplantācijas diagnostika. Tas sastāv no CFTR gēna mutācijas testēšanas reproduktīvās šūnās pirms apaugļošanas vai embrija testēšanas pirms tā implantēšanas dzemdē.
Cistiskā fibroze: monitorings
Pacientiem, kuri cieš no cistiskās fibrozes, regulāri jāveic pārbaudes, lai novērtētu slimības progresēšanas pakāpi un iespējamo komplikāciju rašanos.
Krūškurvja attēlveidošana (krūškurvja rentgenogrāfija vai datortomogrāfija), kā arī plaušu funkcijas testi (spirometrija) ir standarta.
Papildu tests, kas novērtē pacienta elpošanas efektivitāti, ir pulsa oksimetrija.
Katrā kontroles vizītē krēpas arī jāsavāc mikrobioloģiskām pārbaudēm. Mikroorganismu veids, kas kolonizē elpošanas traktu, ir galvenais faktors, kas nosaka antibiotiku terapijas režīma izvēli.
Vēdera dobuma orgāni (aknas, aizkuņģa dziedzeris, liesa) tiek novērtēti ar ultraskaņas izmeklēšanu. Turklāt tiek kontrolēta šo orgānu disfunkcijas laboratorisko marķieru - aknu enzīmu un aizkuņģa dziedzera enzīmu - koncentrācija.
Tauku gremošanas traucējumu pazīme ir to koncentrācijas palielināšanās izkārnījumos.
Regulāri tiek veikti arī diabēta agrīnas noteikšanas testi (glikozes līmeņa asinīs tukšā dūšā un perorālas glikozes tolerances tests - OGTT). Ir ļoti svarīgi pastāvīgi uzraudzīt uztura stāvokli.
Cistiskā fibroze: ārstēšana
Līdz šim cistiskās fibrozes cēloņsakarība nav izgudrota.Līdz šim izmantotās terapeitiskās metodes bija paredzētas, lai atvieglotu slimības sekas, pagarinātu pacientu dzīvildzi un uzlabotu viņu dzīves kvalitāti.
Pašlaik tiek liktas lielas cerības uz modernu zāļu grupu, kas tieši ietekmē cistiskās fibrozes pamatā esošo CFTR olbaltumvielu defektu.
Joprojām ir ļoti svarīgi veikt gan farmakoloģisko terapiju, gan dažādu fizioterapijas, diētas un psihoterapijas veidu izmantošanu.
- Cistiskās fibrozes ārstēšana ar zālēm
Cistiskās fibrozes ārstēšanā tiek izmantotas šādas zāļu grupas:
- gļotas retinošas zāles (mukolītiskie līdzekļi) aerosolu veidā, piemēram, alfa dornāze un hiperosmotiskas vielas, kas piesaista ūdens molekulas (hipertoniskais NaCl, mannīts)
- antibiotikas, kuras lieto gan profilaktiski, gan hronisku infekciju un slimības saasināšanās gadījumā. Atkārtotu elpceļu infekciju ārstēšana ir viena no lielākajām terapeitiskajām problēmām.
Antibiotikas tiek ievadītas gan ieelpojot (tobramicīns, kolistīns), gan iekšķīgi (azitromicīns, ciprofloksacīns).
Īpaši svarīga problēma ir ilgstošu bakteriālu infekciju ārstēšana Pseudomonas aeruginosa. Slimības hroniskais raksturs veicina daudzu zāļu rezistentu baktēriju celmu attīstību - bronhodilatatori (īpaši pirms inhalējamo antibiotiku ieelpošanas)
- nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi un / vai glikokortikosteroīdi, lai mazinātu iekaisumu plaušās
- aizkuņģa dziedzera enzīmu (lipāzes) un taukos šķīstošo vitamīnu (A, D, E un K) aizstājēji
- bifosfonāti osteoporozes ārstēšanā
Insulīns ir nepieciešams, kad attīstās diabēts.
- Jaunas zāles cistiskās fibrozes ārstēšanai
Jauno zāļu grupā, ko lieto cistiskās fibrozes ārstēšanā, ietilpst t.s. CFTR olbaltumvielu modulatori: Lumacaftor, palielinot CFTR olbaltumvielu daudzumu šūnu membrānā, un Ivacaftor, uzlabojot to darbību.
Abas zāles var lietot tikai pacientiem ar noteiktām CFTR gēna mutācijām, jo tikai daži no viņiem reaģē uz šāda veida terapiju. Šīs zāles var lietot kombinētā terapijā.
Būtisks šo preparātu trūkums ir ļoti augsta cena.
Tiek turpināti klīniskie pētījumi, lai novērtētu šīs grupas zāļu efektivitāti un iespēju to izmantot mērķtiecīgas cistiskās fibrozes terapijā.
Līdz šim pieejamie rezultāti norāda uz pacientu klīniskā stāvokļa un izdzīvošanas līmeņa uzlabošanos.
- Cistiskās fibrozes nemedikamentoza ārstēšana
Papildus farmakoloģiskajai terapijai ārkārtīgi liela loma ir arī papildu ārstēšanas metodēm. Pieder viņiem:
- elpošanas rehabilitācija, t.i., dažādas fizioterapeitiskas metodes (masāža, glāstīšana, vibrācija), atbalstot elpošanas traktā palikušo gļotu atkrēpošanu. Sistemātiska sekrēciju noņemšana atvieglo elpošanu, mazina iekaisumu un attīra elpošanas traktu no tajos mītošajām baktērijām
- fiziskas aktivitātes, ieteicams visiem pacientiem, izņemot vissmagākos gadījumus
- elpošanas vingrinājumi, piemēram, pūšana īpašās iemutņu ierīcēs, mobilizē izdalījumus un stiprina elpceļus
- mehānisks elpošanas atbalsts miega laikā (neinvazīva ventilācija), novēršot nakts skābekļa koncentrācijas pazemināšanos asinīs
- skābekļa terapija elpošanas mazspējas gadījumā
- profilaktiskas vakcinācijas, ieskaitot ikgadēju vakcināciju pret gripas vīrusiem
- Palīg reproduktīvās metodes pacientiem ar auglības problēmām
Cilvēkiem ar cistisko fibrozi jānodrošina arī psiholoģiskais atbalsts
- Diēta cistiskās fibrozes gadījumā
Uztura ārstēšanas mērķis pacientiem ar cistisko fibrozi ir novērst nepietiekamu uzturu, nodrošinot pietiekamu kaloriju daudzumu (120–150% no normālās ikdienas enerģijas vajadzības).
Uzturā jābūt ar daudz olbaltumvielām un ar augstu tauku saturu.
Jums vajadzētu rūpēties par pareizo nātrija daudzumu, kas pastāvīgi tiek zaudēts pārmērīgā daudzumā ar sviedriem.
Ir svarīgi papildināt vitamīnu (A, D, E, K) un minerālvielu (cinka, selēna) trūkumu un aizkuņģa dziedzera enzīmu preparātu piegādi.
Pietiekama mitrināšana un šķiedrvielām bagātu pārtikas produktu lietošana palīdz novērst aizcietējumus.
Ļoti nepietiekama uztura gadījumā jāapsver enterāla vai parenterāla barošana.
- Cistiskās fibrozes ķirurģiska ārstēšana
Ķirurģiskā ārstēšana ir paredzēta smagākajiem, sarežģītākajiem slimības attīstības posmiem.
Uzlabota elpošanas mazspēja, kas nav pakļauta ārstēšanai ar standarta metodēm, ir norāde uz plaušu transplantāciju.
Var būt nepieciešamas arī citas plaušu procedūras, piemēram, lobektomija smagas, sarežģītas infekcijas gadījumā vai bronhu artēriju embolizācija masīvas asiņošanas gadījumā.
Progresējoša aknu ciroze var būt norāde uz aknu transplantāciju.
- Cistiskās fibrozes terapijas nākotne
Tiek turpināti pētījumi par jaunām zāļu grupām, kuras var izmantot cistiskās fibrozes ārstēšanā. Vai meklējat vielu:
- alternatīvo hlorīda kanālu aktivizēšana (piemēram, UTP analogi)
- nātrija kanālu blokatori (piemēram, amilorīds)
- efektīvi samazinot iekaisumu plaušās
- pret vairāku zāļu rezistentiem baktēriju celmiem
Pacientu ar cistisko fibrozi cerība ir visā pasaulē veiktie gēnu terapijas pētījumi, kas ietver bojātā CFTR gēna aizstāšanu ar pareizo versiju.
Adenovīrusus vai liposomas (fosfolipīdu pūslīšus) izmanto kā gēna nesējus, kuriem, nonākot šūnās, tajos jāievada pareizā DNS.
Līdz šim veikto pētījumu rezultāti vēl nav parādījuši šīs metodes ieviešanas efektivitāti standarta ārstēšanas shēmās.
Pašlaik tiek meklēti uzlaboti cistiskās fibrozes ietekmes ārstēšanas veidi, tostarp jauni uztura veidi. Tiek pārbaudīta papildināšanas ar probiotikām, vitamīniem un izvēlētām aminoskābēm efektivitāte.
Molekulārās bioloģijas metožu attīstība ļauj terapeitiskos mērķus novirzīt no tīri simptomātiskas ārstēšanas uz precīzas un individualizētas terapijas metožu meklēšanu.
Bibliogrāfija:
- "Cistiskā fibroze: pašreizējie terapeitiskie mērķi un nākotnes pieejas" M.M. Rafeeq, H. A.S. Murads, Tulkošanas medicīnas žurnāls 2017, tiešsaistes piekļuve
- "Pusaudžu ar cistisko fibrozi novērošana" James L. Kreindler, MD, David M. Orenstein, MD, 2006, tiešsaistes piekļuve
- "Cistiskās fibrozes diagnostikas un ārstēšanas sasniegumi" Dorota Sands, Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2008, 597. – 600. Lpp.
- Interna Szczeklik 2018, Piotr Gajewski, Andrzej Szczeklik, izdevniecība MP
- Cistiskās fibrozes ārstēšanas klīnika, Mātes un bērna institūts, Varšava 01-211, Kasprzaka 17A, Leipcigas ēka, pirmais stāvs, gab. 25, tālr. 22 32 77 231, 22 32 77 371
- Polijas cistiskās fibrozes apkarošanas biedrība
Prof. Jana Rudnika 3B, 34-700 Rabka Zdrój, tālruņa nr.18 / 267 60 60 pagar. 331; 342, tālrunis / fakss: 18/267 60 60, tālr. 349, bezmaksas palīdzības tālrunis: 0 800 111 169 - MATIO fonds
30-507 Kraków, Celna 6. lpp., Tālruņa nr.12292 31 80
Par autoru
Lasiet vairāk šī autora rakstus
