Subarahnoidāla asiņošana: cēloņi, simptomi, ārstēšana

Subarahnoidāla asiņošana var rasties galvas traumas rezultātā, bet to var izraisīt arī viena no intrakraniālo trauku aneirisma plīsums. Raksturīgākais šīs problēmas simptoms ir galvassāpju galējais raksturs - pacienti, kuriem rodas subarahnoidāla asiņošana, parasti to raksturo kā spēcīgākās galvassāpes, kādas jebkad ir bijušas. Diemžēl pacientu prognoze, kuriem rodas šī problēma, nav labvēlīga.

Subarahnoidālā asiņošana (SAH) ir saistīta ar asiņu uzkrāšanos starp smadzeņu arahnoīdu un mīksto dura mater un ir viens no iespējamiem insulta cēloņiem - tiek lēsts, ka tas veido 5% no visiem šiem apstākļiem. Šī slimība medicīnai bija pazīstama diezgan ilgu laiku, jo tika ierosināts, ka subarahnoidālās asiņošanas klīnisko ainu jau aprakstīja Hipokrāts, taču plašāka informācija par šo problēmu tika iegūta tikai no 18. gadsimta, kad medicīnas pasaule pirmo reizi uzzināja par aneirisma iespējamību cilvēkiem un ka šīs struktūras var saplīst.

Statistiski vienam no desmit tūkstošiem cilvēku katru gadu ir subarahnoidāla asiņošana. Sievietēm tiek atzīmēts vairāk šīs problēmas gadījumu. Parasti subarahnoidālās asiņošanas risks palielinās līdz ar vecumu, taču ir pamanāms, ka līdz pusei šāda veida asinsizplūdumu tiek konstatēti cilvēki, kas jaunāki par 55 gadiem.

Teorētiski varētu šķist, ka subarahnoidālie asiņojumi - sakarā ar to, ka tādas problēmas kā išēmisks insults vai hemorāģisks insults rodas daudz biežāk - nav vērts pievērst īpašu uzmanību. Tomēr, ja ņemat vērā, ka Polijā katru gadu līdz 3000 pacientiem rodas šī problēma un cik nopietnas var būt subarahnoidālas asiņošanas sekas, tad kļūst skaidri pamanāms, cik svarīga ir šī slimība un par to noteikti ir vērts runāt.

Subarahnoidāla asiņošana: cēloņi

Lielu daļu subarahnoidālo asiņošanu izraisa galvas trauma. Tomēr tas nav vienīgais iespējamais subarahnoidālās asiņošanas cēlonis - gadās arī tā, ka pacientam spontāni rodas asiņošana un šādā situācijā visizplatītākais problēmas avots ir intrakraniāla aneirisma plīsums. Šāda veida izmaiņas visbiežāk atrodas artēriju sistēmā, kas ir daļa no tā sauktās smadzeņu artēriju ritenis (Vilisa ritenis). Subarahnoidālā asiņošana ir biežāk sastopama arī cilvēkiem, kuri:

• ir dažas intrakraniālas arteriovenozas malformācijas
• viņi lieto kokaīnu
• cieš no sirpjveida šūnu anēmijas

Subarahnoidāla asiņošana: riska faktori

Papildus iepriekšminētajām problēmām ir arī vairāki citi riska faktori, kas palielina pacienta subarahnoidālās asiņošanas iespēju. Tie ietver:

• arteriālā hipertensija (īpaši nekontrolēta, t.i. nepareizi ārstēta)
• smēķējamā tabaka
• alkohola lietošana

Cilvēkiem, kuru radinieki ir saskārušies ar šādu problēmu savā dzīvē, ir arī paaugstināts subarahnoidālo asiņošanas risks.

Subarahnoidāla asiņošana: simptomi

Raksturīgākais subarahnoidālās asiņošanas simptoms ir galvassāpes. Tomēr šeit jāuzsver, ka šīs sāpes ir īpašas - pacienti parasti saka, ka tā ir pīrsings, bet vēl jo vairāk ir pamanāms, ka pacienti to raksturo kā spēcīgākās galvassāpes, kādas jebkad piedzīvotas. Tomēr tas nav vienīgais subarahnoidālās asiņošanas simptoms - citas slimības, kas var parādīties tā gaitā, ir:

• stipra slikta dūša un vemšana
• krampji
• runas traucējumi (piemēram, neskaidras runas formā)
• apziņas traucējumi
• intraokulāra asiņošana
• pēkšņs asinsspiediena paaugstinājums

Kad laiks paiet no subarahnoidālās asiņošanas sākuma, pacientiem var būt citas kaites. Viņiem var attīstīties stīvs kakls (tas parasti attīstās 6 stundas pēc asiņošanas sākuma). Gadās, ka daži galvaskausa nervi ir paralizēti asiņošanas laikā, kas var būt redzes dubultošanās vai nokarājies plakstiņš. Subarahnoidālās asiņošanas gaitā ir iespējama arī dažāda veida paralīze.

Subarahnoidāla asiņošana: diagnoze

Jo īpaši ir aizdomas par subarahnoidālu asiņošanu tiem, kas sūdzas par ārkārtējas intensitātes galvassāpēm un kuri nekad iepriekš nav pieredzējuši šādas kaites. Tomēr šeit nekavējoties jāprecizē, ka diagnoze par asiņošanu telpā starp zirnekļa ērci un mīksto riepu nav neiespējama cilvēkiem, kuri bieži cīnās ar galvassāpēm (piemēram, migrēnas) - šajā situācijā pacienti parasti saka, ka sāpes, viņi noteikti atšķiras no "tipiskajām" galvassāpēm, ko viņi piedzīvo.

Sākotnēji pacients tiek pakļauts fiziskai pārbaudei, kur var atklāt ar asiņošanu saistītas novirzes, piemēram, kakla stīvumu (ja tas ir izveidojies), un vienmēr tiek novērtēta pacienta informētība (parasti izmantojot Glāzgovas komas skalu).

Ja sākotnējā pacienta stāvokļa novērtēšanas laikā konstatētās novirzes liek domāt par subarahnoidālu asiņošanu, nepieciešams pasūtīt atbilstošus testus. Parasti vispirms tiek veikta galvas nekontrastā datortomogrāfija - pirmajās sešās stundās no asiņošanas sākuma ir iespējams diagnosticēt pat vairāk nekā 98% no visiem šīs problēmas gadījumiem.

Tomēr, ja rodas šaubas, var veikt jostasvietas punkciju - asiņu noteikšana cerebrospinālajā šķidrumā kopā ar citiem subarahnoīdu asiņošanas simptomiem var apstiprināt šo diagnozi.

Starp citiem testiem, kas tiek veikti arī tad, ja ir aizdomas par asiņošanu telpā starp mīksto durumu un zirnekļa tīklu, ir piem. magnētiskās rezonanses angiogrāfija un invazīvā angiogrāfija.

Šeit jāpiemin arī tas, ka - ņemot vērā to, ka subarahnoidālie asiņojumi nav īsti izplatīti - tiek ņemtas vērā arī citas slimības, kas var būt atbildīgas par pacienta slimībām. Šajā gadījumā diferenciāldiagnozē galvenokārt ietilpst migrēna, spriedzes galvassāpes, smadzeņu venozo sinusu tromboze un meningīts.

Subarahnoidāla asiņošana: komplikācijas

Īpaša iespējama subarachnoidālas asiņošanas komplikācija, kurai noteikti jāpievērš lielāka uzmanība, ir asinsvadu spazmas risks. Problēmu var saasināt asiņošanas traucējumi, ja tie rodas, parasti pēc trešās dienas pēc asiņošanas sākuma, un vissmagākā tā ir laikā no 5. līdz 7. dienai pēc tās rašanās.

Ir vairākas teorijas par asinsvadu kontrakcijas patomehānismu. Tas ņem vērā kalcija izdalīšanos no šūnu iekšpuses, kā rezultātā asinsvados samazinās muskuļu šūnas, bet arī dažādi citi procesi, piemēram, centrālās nervu sistēmas struktūrās parādās palielināts brīvo radikāļu, endotelīnu vai prostaglandīnu daudzums.

Vazokonstrikcija pēc subarahnoidālās asiņošanas noteikti nav labvēlīga parādība - tā ierobežo asins piegādi nervu šūnām, pastiprinot bojājumus, kas radušies asiņošanas dēļ. Šī iemesla dēļ tiek mēģināts novērst subarahnoidālo asiņošanu, ārstējot subarachnoidālo asiņošanu.

Subarahnoidāla asiņošana: ārstēšana

Sākotnēji subarahnoidālās asiņošanas ārstēšanā vissvarīgākais ir pacienta stāvokļa stabilizēšana - ar ievērojamiem apziņas traucējumiem, cita starpā, var būt nepieciešams: intubācija un mākslīgās ventilācijas izmantošana. Pēc tam pacientam ir nepieciešama pastāvīga uzraudzība, ieskaitot viņa asinsspiediens, pulss un elpošanas ātrums.

Kad pacienta stāvoklis to atļauj, tiek veiktas atbilstošas ​​procedūras - tās ir īpaši svarīgas pacientiem ar subarahnoidālu asiņošanu, kas rodas intrakraniālas aneirisma plīsuma dēļ.

Operācijas, ko var veikt šādā situācijā, piemērs ir aneirisma endovaskulāra embolizācija, dažreiz ar atvērto metodi tiek veikta arī pārrāvušu aneirismu sagriešana.

Ārstējot subarahnoidālo asiņošanu, ir ārkārtīgi svarīgi novērst atkārtotu asiņošanu. Šim nolūkam galvenokārt tiek izmantoti antihipertensīvie līdzekļi, kas ļauj uzturēt asinsspiedienu vēlamajās robežās (parasti tiek pieņemts, ka sistoliskajam spiedienam jābūt no 140 līdz 160 mmHg).

Narkotikas, kuras var lietot šādā situācijā, cita starpā labetalols un nikardipīns. Pēc subarahnoidālas asiņošanas rašanās pacientiem var ievadīt citas zāles - nimodipīnu -, kuru uzdevums ir samazināt vazokonstrikcijas risku. Svarīga loma ir arī sāpju mazināšanai (šim nolūkam var izmantot, piemēram, opioīdu pretsāpju līdzekļus).

Subarahnoidāla asiņošana: prognoze

Diemžēl to pacientu prognoze, kuriem attīstās subarahnoidāla asiņošana, nav labvēlīga. Pat pirms nonākšanas slimnīcā mirst 10-15% pacientu. Pārējie pacienti - hospitalizētās personas - 40% no nāves piedzīvo mēneša laikā pēc asiņošanas.

Starp izdzīvojušajiem visbiežāk ir dažāda veida neiroloģiski deficīti, piemēram, piemēram, gaitas traucējumi vai līdzsvara traucējumi, bet arī citas problēmas, piemēram, garastāvokļa traucējumi.

Vislabākā prognoze ir tiem pacientiem, kuriem ir neliela asiņošana un kuriem nav attīstījušās nekādas komplikācijas (piemēram, iepriekš aprakstītais asinsvadu spazmas).

Subarahnoidāla asiņošana: profilakse

Pilnīgi novērst subarachnoidālo asiņošanu ir vienkārši neiespējami, bet ir iespējams samazināt tā risku. Var teikt, ka asinsizplūdumu novēršana ir balstīta uz pareizu asinsspiediena vērtību uzturēšanu, izvairīšanos no pārmērīgas alkohola lietošanas vai smēķēšanas un regulārām fiziskām aktivitātēm - īsāk sakot, var pieņemt, ka risku var samazināt, ievērojot vispārzināmu veselīgu dzīvesveidu.

Var būt doma, ka teorētiski subarahnoidālās asiņošanas risku varētu samazināt, regulāri veicot galvas attēlveidošanu, kas ļautu atpazīt intracerebrālo aneirismu pacientiem. Tomēr šāda procedūra - sakarā ar to, ka šīs izmaiņas cilvēkiem ir vienkārši reti - netiek uzskatīta par pamatotu.

Testus, kuru mērķis ir atklāt iespējamās aneirismas, ja tādas vispār ir, var apsvērt cilvēkiem, kuri cieš no dažām slimībām, kuru laikā noteikti ir lielāka tendence uz to rašanos. Šādas slimības piemērs ir iedzimta autosomāli dominējošā policistiskā nieru slimība (ADPKD).

Bibliogrāfija:

1. Lawton M. T., Vates E., subarachnoidāla asiņošana, N Engl J Med 2017; 377: 257-266
2. Loch Macdonald R., spontāna subarachnoidāla asiņošana, The Lancet Seminar, Vol. 389, Issue 10069, p655-666, 2017. gada 11. februāris
3. Tibors Becske, Subarachnoidālā asiņošana, 2018, Medscape; tiešsaistes piekļuve: https://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview

Par autoru

Priekšgala. Tomasz Nęcki Medicīnas fakultātes absolvents Poznaņas Medicīnas universitātē. Cienītājs Polijas jūrā (vēlams pastaigāties gar tās krastiem ar austiņām ausīs), kaķiem un grāmatām. Strādājot ar pacientiem, viņš koncentrējas uz to, lai viņi vienmēr klausītos un pavadītu tik daudz laika, cik vajadzīgs.