Smadzeņu tuberkuloma: cēloņi, simptomi, ārstēšana

Tuberkulomas, gan intrakraniālas tuberkulomas, gan nervu kanāla tuberkulomas, ir viena no centrālās nervu tuberkulozes izpausmes formām. Kam ir smadzeņu tuberkulomas attīstības risks? Kādi ir šīs ekstrapulmonālās tuberkulozes formas simptomi un ārstēšana?

Smadzeņu un nervu kanālu tuberkulomas ir viena no tuberkulozes ekstrapulmonālajām formām. Gan intrakraniālas tuberkulomas, gan nervu kanāla tuberkulomas ir patiešām reti sastopamas - centrālās nervu sistēmas iesaistīšanās ar tuberkulozi ir smagākā tuberkulozes forma - visbiežāk tā notiek bērniem no 4 mēnešu līdz 4 gadu vecumam un pieaugušajiem ar traucētu imunitāti. Īpaši neaizsargāti ir bērni, kuri pēc dzimšanas nav vakcinēti ar BCG. Pastāv ģeogrāfiskas atšķirības. Valstīs ar augstu tuberkulozes biežumu šī slimība skar mazus bērnus un parasti notiek 3-6 mēnešus pēc primārās infekcijas. Tomēr valstīs ar zemu sastopamības pakāpi galvenokārt pieaugušie cieš no šīs slimības, un tas parasti ir agrāk izveidojies latenta fokusa reaktivācijas rezultāts. Riska grupā ietilpst:

• pacienti ar AIDS
• narkomāniem un alkoholiķiem
• personas ar novājinātu imunitāti, kas atkarīga no T limfocītiem
• bezpajumtnieki
• nepietiekams uzturs un novājējis
• cilvēki vecāki par 65 gadiem
• ilgstoša imūnsupresija
• ārstēti ar kortikosteroīdiem
• diabētiķi
• limfomas slimnieki

Kā veidojas tuberkulomas?

Tuberkulozes izraisītājs ir Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis) - Grampozitīva stieņa formas baktērija. Kad notiek primārā infekcija, mikobaktērijas caur asinsriti nonāk smadzenēs un muguras smadzenēs. Tur zem garozas vai uz smadzeņu apvalkiem veidojas gabali, t.i., mazi iekaisuma perēkļi. Pirms meningīta attīstības var paiet dažādi laika periodi - no dažām nedēļām līdz pat daudziem gadiem.

Tiek radīta Riča uguns - siera kamols. Kad tā saturs tiek sadalīts subarahnoīdu telpā, iekaisums attīstās, reaģējot uz tuberkulozes mikobaktēriju antigēniem. Tas visspēcīgāk izpaužas smadzeņu pamatnē, kur uzkrājas biezs, želatīnisks eksudāts. Pašreizējais iekaisums izraisa galvaskausa nervu bojājumus, cerebrospināla šķidruma cirkulācijas traucējumus, kas izraisa hidrocefāliju, asinsvadu iesaistīšanos, kā rezultātā rodas smadzeņu infarkti.

Centrālās nervu sistēmas iesaistīšana var būt arī miliārās tuberkulozes elements. Tikai dažos gadījumos tas ir infekcijas nepārtrauktas izplatīšanās rezultāts.

Tuberkulomas veidojas, palielinoties gabaliņu izmēram, bet neplīst subarahnoidālajā telpā. Tās var veidoties dažādās smadzeņu struktūrās. Tās ir sieram līdzīgas nekrotiskās masas, ko ieskauj šķiedru audi, specifiski granulācijas audi un hronisks iekaisuma infiltrāts. Kad tas sadalās iekšpusē, veidojas smadzeņu abscesi. Abscesu komplikācija var būt auksti paravertebrāli vai ārpus sklera abscesi. AIDS slimniekiem parasti rodas vairākas tuberkulomas un smadzeņu abscesi.

Smadzeņu un mugurkaula kanāla tuberkulomas: simptomi

Intrakraniālas tuberkulomas izpaužas ar intrakraniāla ekspansijas procesa simptomiem:

• galvassāpes
• slikta dūša
• vemšana
• miegainība
• apziņas traucējumi
• fokusa simptomi
• krampji
• optiskā diska pietūkums

Tās var pastāvēt vienlaikus ar meningītu.

Mugurkaula kanāla tuberkulomas visbiežāk atrodas krūšu kurvja segmenta vidū. Pacienti sūdzas par:

• muguras sāpes
• parestēzija
• paralīze
• urīnpūšļa disfunkcija
• muskuļu atrofija

Tuberkulomas: pētījumi

Ja ir aizdomas par tuberkulozi, ir jāmeklē arī citi orgāni, vai nav tuberkulozes izpausmju. Pamats ir krūšu kurvja rentgenogrāfija, kurā pusei pieaugušo un lielākajai daļai bērnu ir redzamas izmaiņas, kas raksturīgas aktīvai vai iepriekšējai tuberkulozei. Augstas izšķirtspējas datortomogrāfija var būt noderīga miliāru izmaiņu gadījumā, kuras nevar parādīt ar rentgena palīdzību. Tuberkulīna testam pašlaik ir maz diagnostikas vērtības, parasti tas ir pozitīvs, bet negatīvs neizslēdz tuberkulozi.

Cerebrospināla šķidruma pārbaude ir būtiska. No pirmā acu uzmetiena šķidrums ir dzidrs, opalescējošs. Vispārējā pārbaude rāda: augsts mononukleāro šūnu, īpaši limfocītu, līmenis, nedaudz paaugstināts olbaltumvielu līmenis (līdz 5 g / l), samazināta glikozes koncentrācija (vairāk nekā divas reizes salīdzinājumā ar serumu). Jāatceras, ka pareiza glikozes koncentrācija neizslēdz tuberkulozo iekaisumu. Izņemot HIV pozitīvus pacientus, vienlaicīga normāla olbaltumvielu, glikozes un normālu leikocītu koncentrācija cerebrospinālajā šķidrumā ir pret tuberkulozes diagnozi. Pat pēc ārstēšanas uzsākšanas cerebrospinālajā šķidrumā izmaiņas saglabājas 10-14 dienas.

Cerebrospinālais šķidrums arī tiek kultivēts, bet rezultāti ir jāgaida vairākas nedēļas. Noderīgas ir molekulārās metodes (PCR, ELISA), kas ievērojami paātrina diagnostiku. Veicam centrālās nervu sistēmas attēlveidošanas izmeklējumus (magnētiskās rezonanses attēlveidošana un datortomogrāfija). Gadījumā, ja attēlveidošanas testos ir bojājumi, kas liecina par tuberkulomām, tie jāpārbauda ar biopsiju, jo tie pēc attēla neatšķiras no neoplastiskām izmaiņām. Tuberkulomās bez vienlaicīga meningīta cerebrospinālais šķidrums ir normāls vai tikai nedaudz palielināts olbaltumvielu daudzums.

Tuberkulomas: ārstēšana

Tuberkulozes farmakoterapijas pamatā ir shēmas, kas sastāv no vairākām prettuberkulozes zālēm. Zāļu lietošana ir nepieciešama, jo bez tām mirstība ir 100%. Turklāt slimība turpina progresēt vairākas dienas pēc ārstēšanas uzsākšanas. Ārstēšana sākas ar intensīvu terapiju - divus mēnešus lieto izoniazīdu (INH), rifampicīnu (RMP), pirazinamīdu un streptomicīnu (SM). INH, RIF un SM labi iekļūst cerebrospinālajā šķidrumā.

Pacienti ir rūpīgi jānovēro, jo pēc pirmās zāļu devas var rasties Heksheimera reakcija - mikobaktēriju strauja sadalīšanās izraisa simptomu palielināšanos.

Ja klīniskais stāvoklis uzlabojas, turpmāko mēnešu turpināšanas posmā tiek izmantotas divas zāles: RIF un INH. Tuberkulomu gadījumā INH un RIF ārstēšana jāpagarina līdz diviem gadiem, jo, iespējams, mums ir paradoksāla reakcija, kad pat pēc vairāku mēnešu ilgas antituberkulozes ārstēšanas tuberkulomas palielinās.

Dažos gadījumos nepieciešama neiroķirurģiska iejaukšanās.

Jāatceras arī tas, ka antituberkulozes medikamentiem ir daudz blakusparādību. Šī iemesla dēļ pacienti jāuztur pastāvīgā uzraudzībā. INH var izraisīt neiropātiju, tāpēc kā profilaksi to lieto kopā ar piridoksīnu. MS ototoksicitātes dēļ ieteicams veikt ikmēneša revīziju. INH, RIF un pirazinamīds ir hepatotoksiski, tāpēc jākontrolē aknu enzīmi.

Tuberkulomas: prognoze un komplikācijas

Apziņas traucējumu smagums ir svarīgs prognozēšanā. Bezsamaņā esošiem pacientiem tiek novērota 50-70% mirstība. Maziem bērniem un vecāka gadagājuma cilvēkiem ir mazāka iespēja atgūties.
Iespējamās komplikācijas:

• atmiņas zudums
• stupors
• hidrocefālija
• epilepsija
• aklums
• kurlums
• galvaskausa nervu paralīze
• intelektuālie traucējumi bērniem