Kaulu smadzeņu transplantācija: indikācijas, gaita, komplikācijas

Kaulu smadzeņu transplantācija ir visefektīvākā leikēmijas ārstēšana. Pacientam ievadīts veselīgs kaulu smadzenes atjauno hematopoētiskos audus pacienta ķermenī. Bet ir vajadzīgs kaulu smadzeņu donors - vīrietis, kurš vēlas brīvprātīgi iziet ne pārāk sarežģītu medicīnisku procedūru. Kādas ir kaulu smadzeņu transplantācijas indikācijas? Kā norit procedūra? Kādas komplikācijas var rasties?

Satura rādītājs

1. Kaulu smadzeņu transplantācija (transplantācija): veidi
2. Kaulu smadzeņu transplantācija (transplantācija): donora atlase
3. Kaulu smadzeņu transplantācija: donora sagatavošana operācijai
4. Kaulu smadzeņu transplantācija: pacienta sagatavošana operācijai
5. Kaulu smadzeņu transplantācija: šūnu ievākšana transplantācijai
6. Kaulu smadzeņu transplantācija: transplantācijas indikācijas
7. Visizplatītākās indikācijas auto- un alotransplantācijai
8. Kaulu smadzeņu transplantācija: kurss
9. Kaulu smadzeņu transplantācija (transplantācija): komplikācijas
10. Pārstādīto kaulu smadzeņu noraidīšana
11. Pacientu, kuriem tiek veikta transplantācija, prognoze

Kaulu smadzeņu transplantācija ir procedūra, kas tiek veikta slimnīcas apstākļos un sastāv no pacienta transplantācijas ar asinsrades cilmes šūnām. Viņu uzdevums ir atjaunot pacienta hematopoētisko sistēmu, kas bojāta neoplastiskas vai neoplastiskas slimības gaitā.

Hematopoētiskās cilmes šūnas var iegūt ne tikai no kaulu smadzenēm, bet arī izolēt no perifērām asinīm vai nabassaites asinīm.

Sakarā ar savākto šūnu izcelsmi, ir 3 transplantācijas veidi:

• autogēna transplantācija (cilmes šūnu donors ir pats pacients)
• sinerģisks (t.i., izogēns, kad cilmes šūnu donors ir pacienta identiskais dvīņu brālis)
• alogēna transplantācija (cilmes šūnu donors ir nesaistīta vai saistīta persona, bet ne saņēmēja identiskais dvīnis)

Kaulu smadzeņu transplantācija (transplantācija): veidi

Kaulu smadzeņu transplantācijas klasifikācija pēc transplantētā materiāla izcelsmes:

AUTOGĒNĀ transplantācija (auto-HSCT, auto-hematopoētisko cilmes šūnu transplantācija)

Tā ir procedūra, kas sastāv no pacienta paša asinsrades cilmes šūnu transplantācijas, kas viņam izņemta pirms mielosupresīvās terapijas izmantošanas, tas ir, kaulu smadzeņu iznīcināšanas.

Autogēnās transplantācijas priekšrocības:

• piedāvā iespēju izmantot mieloablatīvo ārstēšanu, izmantojot ļoti lielas ķīmijterapijas vai staru terapijas devas; šādas terapijas efekts ir pilnīga, neatgriezeniska kaulu smadzeņu iznīcināšana, kurā notiek neoplastiskais process; šāds terapijas modelis ir izdevīgs pacientiem, kuri cīnās ar slimībām, kas ir uzņēmīgas pret lielām citostatisko līdzekļu devām
• zems nopietnu komplikāciju risks pēc transplantācijas; transplantāta pret saimnieka slimību (GVHD) netiek novērota, jo pacientam tiek pārstādītas iepriekš savāktās hematopoētiskās cilmes šūnas
• nav transplantāta atgrūšanas riska, jo tiek pārstādīti paša pacienta audi
• pēc transplantācijas nav nepieciešama imūnsupresīva ārstēšana
• saņēmēju augšējā vecuma robeža ir 70 gadu vecums, savukārt ķirurģijas galīgajā kvalifikācijā tiek ņemts vērā ne tikai pacienta vecums, bet arī viņa vispārējais stāvoklis, pavadošo slimību klātbūtne un neoplastiskās slimības attīstība

Autogēnas transplantācijas trūkumi:

• ārstēšanas metode, ko lieto pacientiem ar zemas masas neoplastiskiem audzējiem ar zemu slimības progresēšanu - pretējā gadījumā pastāv nepietiekamas transplantētā materiāla attīrīšanas no neoplastiskām šūnām un netīšas atkārtotas implantācijas rezultāts, kas var izraisīt slimības atkārtošanos.
• nav labvēlīgas transplantāta pret leikēmiju (GvL) reakcijas
• pastāv liels recidīvu risks (apmēram 45%)

ISOĢĒNISKĀ (SINĢĒNISKĀ) Mijmaiņa

Šīs procedūras pamatā ir pacienta hematopoētisko cilmes šūnu transplantācija, kas ņemta no viņa dvīņu brāļa. Ir ļoti svarīgi, lai brāļi un māsas būtu ģenētiski identiski, t.i., viņiem jānāk no dvīņu grūtniecības (homozigotas).

ALLOGĒNĀ transplantācija (allo-HSCT)

Šī ir procedūra, kurā transplantācija nāk no personas, kas nav pacienta identisks dvīnis. Cilmes šūnu donoram jābūt saderīgam ar HLA antigēnu saņēmēju, tas var būt vai nav saistīts ar tiem.

Pašlaik lielāko daļu transplantācijas veic, izmantojot materiālu, kas savākts no nesaistītiem donoriem.

Alogēnas transplantācijas priekšrocības:

• ļauj izmantot iepriekšēju ķīmijterapiju vai staru terapiju devās, kas pilnībā iznīcina slimos kaulu smadzenes, līdzīgi kā autogēnā transplantācija
• kaulu smadzenes tiek pārstādītas no veselīga donora, tāpēc nav potēšanas materiāla inficēšanās ar vēža šūnām un slimības atkārtošanās riska
• Jums var būt labvēlīga transplantāta vai leikēmijas (GvL) reakcija
• pastāv neliels recidīva risks (apmēram 10%)

Alogēnas transplantācijas trūkumi:

• veic līdz 60 gadu vecumam
• dzīvniekam bīstamas komplikācijas recipienta organismā var attīstīties svešu audu un šūnu transplantācijas dēļ, kas ņemti no donora; 10–30% pacientu, kuriem tiek veikta procedūra, novēro blakusparādības, kas galvenokārt attiecas uz transplantāta pret saimnieku slimību (GvHD) vai oportūnistiskām infekcijām
• atrast saderīgu donoru var būt grūti
• Svešu audu transplantācijas dēļ pastāv transplantāta atgrūšanas risks
• nepieciešamība pēc imūnsupresīvas ārstēšanas pēc transplantācijas

Kaulu smadzeņu transplantācija (transplantācija): donora atlase

Donora izvēle alogēnai kaulu smadzeņu transplantācijai attiecas uz galveno histokompatibilitātes kompleksu (MHC), kas ietver daudzus gēnus, kas kodē cilvēka leikocītu antigēnus (HLA).

Pareiza donoru atlase ir izšķiroša, lai procedūra būtu veiksmīga. Pretējā gadījumā pastāv liela iespējamība, ka recipientam ir daudz dzīvībai bīstamu komplikāciju, piemēram, transplantāta vai saimnieka slimība (donora šūnas atpazīst saņēmēja audus kā svešus un iznīcina tos) vai transplantāta atgrūšana.

Ir vērts atzīmēt, ka:

• donoru un saņēmēju asins grupu savietojamība nav nepieciešama
• nav noteikta vecuma ierobežojuma, kuru pārsniedzot hematopoētiskās cilmes šūnas nevarētu ziedot
• transplantāta saņēmējam un donoram nav jābūt viena dzimuma, nav kontrindikāciju kaulu smadzeņu transplantācijai no sievietes uz vīrieti un otrādi

Parasti smadzeņu donors ir radniecīga persona, visbiežāk pacienta brāļi un māsas, jo tad ir vislielākā iespēja pilnībā HLA ievērot saņēmēju.

Situācijā, kad saņēmējam nav atrasts ar antigēnu saderīgs ģimenes donors, jāsāk meklēt nesaistītu donoru. Tas ir iespējams, pateicoties globālajam brīvprātīgo reģistram, kuri ir paziņojuši par gatavību ziedot asinsrades šūnas.

Kaulu smadzeņu transplantācija: donora sagatavošana operācijai

Pirms kaulu smadzeņu savākšanas no donora ārstam jābūt pārliecinātam, ka tas ir veselīgs un viņa ķermenī neveidojas infekcija vai neoplastisks process. Prasība ir veikt:

• detalizētas laboratorijas asins analīzes
• elektrokardiogrammas (EKG) testi
• krūšu kurvja radiogrāfija
• vēdera dobuma ultraskaņa

Turklāt donorā jāizslēdz infekcija ar cilvēka imūndeficīta vīrusu (HIV), hepatīta vīrusu, citomegalovīrusu (CMV) un Epšteina-Barra vīrusu (EBV).

Kaulu smadzeņu transplantācija: pacienta sagatavošana operācijai

Katram hematopoētisko cilmes šūnu transplantācijas veidam ir nepieciešams lietot zāles, kas samazina saņēmēja imunitāti, tāpēc pirms procedūras uzsākšanas ir tik svarīgi izslēgt visus iespējamos infekcijas avotus un labu pacienta vispārējo stāvokli.

Transplantācijas kvalifikācijā cita starpā jāietver:

• rūpīgs audzēja stadijas novērtējums
• veicot detalizētus laboratorijas testus, lai novērtētu aknu un nieru funkcijas
• sirds un plaušu efektivitātes pārbaude
• izslēgt infekcijas ar HIV, CMV, EBV un hepatīta vīrusu

Jums nevajadzētu aizmirst par turpmāku vizīti pie zobārsta, speciālista ginekologa un ENT speciālista.

Kaulu smadzeņu transplantācija: šūnu ievākšana transplantācijai

Hematopoētiskās cilmes šūnas var savākt no kaulu smadzenēm, perifērām asinīm vai nabassaites asinīm.

Donora kaulu smadzeņu šūnas tiek savāktas operācijas zāles apstākļos ar vispārēju anestēziju.

Procedūra sastāv no donora iegurņa kaula atkārtotas adatas punkcijas (tieši mugurkaula aizmugurējā, augšējā augšstilba kaula).

Jāņem apmēram 15-20 ml / kg kaulu smadzeņu saņēmēja ķermeņa svara, t.i., apmēram 1-1,5 litri.

Tikai šajā materiāla daudzumā būs pietiekami daudz cilmes šūnu recipienta smadzeņu rekonstrukcijai (virs vai vienāds ar 2x106 / kg no saņēmēja ķermeņa svara).

Kaulu smadzeņu transplantācija: transplantācijas indikācijas

Hematopoētisko cilmes šūnu transplantācijas indikācijas saskaņā ar Eiropas Asins un kaulu smadzeņu transplantācijas grupas ieteikumiem.

Hematopoētiskās un limfātiskās sistēmas audzēji

• akūta mieloīdā leikēmija
• akūta limfoblastiska leikēmija
• mielodisplastiskie sindromi
• hroniska mieloīdā leikēmija
• spontāna kaulu smadzeņu fibroze
• difūzā lielā B-šūnu limfoma
• Burkita limfoma
• mantijas šūnu limfoma
• folikulāra limfoma
• hroniska limfoleikoze
• T šūnu limfomas
• Hodžkina limfoma
• multiplā mieloma

Cietie audzēji:

• jaunveidojumi no reproduktīvām šūnām
• nieru dzidrā šūnu karcinoma
• neiroblastoma
• olnīcu vēzis

Bezvēža slimības:

• aplastiska anēmija
• nakts paroksizmāla hemoglobinūrija
• Fankoni anēmija
• Blackfan un Diamond anēmija
• galvenā talasēmija
• sirpjveida šūnu anēmija
• iedzimti vielmaiņas traucējumi
• autoimūnas slimības (sistēmiska sarkanā vilkēde, reimatoīdais artrīts, jaukta saistaudu slimība)
• multiplā skleroze
• amiloidoze (amiloidoze)

Visizplatītākās indikācijas auto- un alotransplantācijai

Indikācijas AUTO-HSCT

• akūta mieloīdā leikēmija
• akūta limfoblastiska leikēmija
• mielodisplastiskie sindromi

Indikācijas ALLO-HSCT

• plazmas mieloma
• ne Hodžkina limfomas
• Hodžkina limfoma

Kaulu smadzeņu transplantācija: kurss

I posms - kondicionēšana

Kaulu smadzeņu transplantācijas procedūra sākas ar intensīvas pretvēža terapijas ieviešanu, ko sauc par kondicionēšanu. Tās mērķis ir iznīcināt ne tikai vēža šūnas, bet arī kaulu smadzeņu saņēmēja limfocītus, kas varētu izraisīt transplantāta atgrūšanu.

Kondicionēšana sastāv no tā, ka saņēmējam tiek ievadītas tik lielas ķīmijterapijas līdzekļu devas vai kombinēta ķīmijterapija ar staru terapiju, lai izraisītu neatgriezenisku kaulu smadzeņu iznīcināšanu. Šī ir mieloablatīvā ārstēšana.

Šīs terapijas galvenās komplikācijas ir:

• pazeminot imunitāti un uzņēmību pret jebkādām infekcijām
• slikta dūša
• vemšana
• kuņģa-zarnu trakta gļotādas iekaisums
• asiņainu insultu parādīšanās
• matu izkrišana

Ir svarīgi informēt pacientus par iespēju spermu noglabāt spermas bankā un sasaldēt olšūnas, jo šāda intensīva ārstēšana var izraisīt auglības zudumu vai ievērojamu samazināšanos.

II posms - implantācija

No donora savāktās cilmes šūnas tiek transplantētas recipientā ar centrālo intravenozo infūziju, t.i., izmantojot punkciju vienā no centrālajām vēnām, kas izveidotas operācijas zālē.

III posms - agrīns pēc transfūzijas periods

Agrīnās pēc pārliešanas perioda raksturīga iezīme ir pancitopēnijas rašanās, t.i., visu morfotisko elementu skaita samazināšanās asinīs - eritrocīti, trombocīti un leikocīti.

IV posms - kaulu smadzeņu reģenerācija

Kaulu smadzeņu transplantācija (transplantācija): komplikācijas

Transplantāta pret saimnieka slimību (GvHD)

• akūts GvHD (aGvHD)

Akūta transplantāta pret saimnieka slimība rodas 100 dienu laikā pēc transplantācijas. Tas rodas no donora T šūnu, t.i. imūnsistēmas šūnu, uzbrukuma saņēmēja audiem.

Akūta GvHD slimība var izzust vai kļūt hroniska. Ir vērts pieminēt, ka tas ir galvenais mirstības cēlonis pēc transplantācijas!

Neskatoties uz ar HLA saderīgu donoru izvēli, var rasties GvHD un agrīna transplantāta atgrūšana, jo citās hromosomās ir kodēti daudzi citi antigēnu noteicēji, kas parasti netiek pārbaudīti.

aGVHD ir samērā izplatīta reakcija, kuru novēro apmēram 40-70% pacientu, tāpēc ir svarīgi bieži uzraudzīt to pacientu stāvokli, kuriem tiek veikta procedūra.

Ir aprakstīti trīs raksturīgi simptomi, kas raksturīgi agrīnai GvHD reakcijai:

• ādas izmaiņas, piemēram, apsārtums, tulznas, ģeneralizēta eritrodermija
• aknu disfunkcija, sākotnēji novērota tikai ar laboratorijas traucējumiem (paaugstināts sārmainās fosfatāzes un bilirubīna līmenis)
• ūdeņaina caureja

Akūtas transplantāta pret saimnieku reakcijas novēršana galvenokārt ir atkarīga no audu donora pareizas izvēles HLA sistēmā.

• hronisks (cGvHD, hronisks GvHD)

Hroniska transplantāta un saimnieka slimība rodas vairāk nekā 100 dienas pēc hematopoētisko cilmes šūnu transplantācijas. Tas notiek aptuveni 33% no allotransplantāta saņēmējiem no radniecīgiem donoriem, bet tas nenotiek autogēno transplantātu saņēmējiem.

Donoru T šūnas ir atbildīgas par šīs atbildes reakcijas attīstību saņēmējos, jo tās atzīst saņēmēja audus par svešiem un tos iznīcina.

Hroniska GvHD slimība ietekmē daudzus orgānus, simptomi ir izmaiņas ādā un gļotādās, acu, aknu, plaušu slimības, kā arī kuņģa un zarnu trakta patoloģijas.

Ir vērts pieminēt, ka mirstība hroniskas GvHD laikā ir daudz zemāka nekā akūtas GvHD laikā. Izšķir ierobežotu un vispārinātu hroniskas transplantāta un saimnieka slimības formu.

• Hroniskas slimības klasifikācija - transplantāts pret saņēmēju

Transplantāta pret leikēmiju (GvL) slimība

Transplantāta pret leikēmiju reakcija tiek novērota allotransplantāta recipientiem, t.i., kad asinsrades cilmes šūnas nāk no radiniekiem vai nesaistītiem donoriem.

Tas notiek sakarā ar donora imūnsistēmas šūnu, T limfocītu un NK šūnu ievadīšanu saņēmēja ķermenī, kas atpazīst un iznīcina atlikušās vēža šūnas saņēmēja ķermenī.

Gļotādu iekaisums

Kuņģa-zarnu trakta gļotādas iekaisums ir visizplatītākā komplikācija, kas novērota pacientiem, kuriem tiek veikta kaulu smadzeņu transplantācija, ko izraisa intensīvas ķīmijterapijas lietošana pirms operācijas.

Galvenie simptomi ir vairākas čūlas mutē, slikta dūša, sāpīgi vēdera krampji un caureja. Sakarā ar stiprajām sāpēm norijot, ir svarīgi sākt parenterālu uzturu.

Smaga pancitopēnija

Pacientiem, kuriem tiek veikta kaulu smadzeņu transplantācija, bieži ir samazināts visu perifēro asiņu skaits, t.i., sarkano asins šūnu, leikocītu un trombocītu skaits. Tā rezultātā var rasties:

• smaga, dzīvībai bīstama anēmija, kurai nepieciešama RBC (koncentrētu sarkano asins šūnu) pārliešana
• asins koagulācijas traucējumi, kas izpaužas atkarībā no trombocitopēnijas pakāpes: ekhimoze, asiņošana, deguna vai auss asiņošana
• smagas bakteriālas, sēnīšu vai vīrusu infekcijas, kurām nepieciešama attiecīgi antibiotiku, pretsēnīšu vai pretvīrusu zāļu lietošana

Infekcijas

Samazinātās imunitātes dēļ cilvēki pēc kaulu smadzeņu cilmes šūnu transplantācijas ir uzņēmīgāki pret baktēriju un vīrusu infekcijām, kā arī sēnīšu infekcijām. Visbiežāk saņēmējos tiek atklāti patogēni:

• baktērijas: pneimokoku, Hemophilus influenzae
• vīrusi: citomegalovīruss, grupas vīrusi Herpes
• sēnes: Candida, Aspergillus, Pneumocystis carinii

Pārstādīto kaulu smadzeņu noraidīšana

Kaulu smadzeņu transplantāta atgrūšana ir nopietna komplikācija, ko novēro recipientiem, kuriem tiek veikta alogēna transplantācija, un tā nenotiek autologu transplantāta saņēmējiem (pašu kaulu smadzenes, kas savāktas pirms intensīvas ārstēšanas).

Šī ir situācija, kad pārstādītās hematopoētiskās cilmes šūnas nesāk vairoties un diferencēties, t.i., hematopoēzes process nesākas.

Pacientu, kuriem tiek veikta transplantācija, prognoze

Literatūrā ir ziņots par slimības recidīviem daudz biežāk autologu transplantātu saņēmējiem nekā alotransplantātu saņēmējiem. Tas, iespējams, ir saistīts ar faktu, ka pašu kaulu smadzeņu transplantācijas gadījumā netika novērota transplantācija pret leikēmiju, kuras izglītība ir ļoti labvēlīga.