Paroksizmāla nakts hemoglobinūrija (PNH) ir ļoti reta hemolītiskā anēmija, ko izraisa nepareiza sarkano asins šūnu struktūra. Slimībai ir vairāki raksturīgi simptomi, tomēr diagnoze vienmēr ir ļoti sarežģīta. Ir vērts uzzināt, kad ir aizdomas par paroksizmālo nakts hemoglobinūriju un kādas var būt dzīvībai bīstamas komplikācijas šai slimībai.
Satura rādītājs
- Paroksizmālās nakts hemoglobinūrijas simptomi
- Paroksizmālās nakts hemoglobinūrijas ietekme
- Kuram ir aizdomas par nakts paroksizmālo hemoglobinūriju?
- Paroksizmālās nakts hemoglobinūrijas un komplikāciju pētījumi
- Paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas ārstēšana
Paroksizmāla nakts hemoglobinūrija (PNH) pieder slimību grupai, ko sauc par hemolītisko anēmiju. Tā ir iegūta slimība, parasti rodas jauniešiem, aptuveni 30 gadu vecumam. Tā ir ļoti reta slimība, tās simptomi un komplikācijas var rasties daudzos citos apstākļos, tāpēc diagnoze ir ļoti sarežģīta.
Tā ir daudzveidīga, liela slimību grupa, kurā sarkanās asins šūnas - eritrocīti - tiek iznīcināti un sadalīti pārāk ātri, parasti šis process ir tik intensīvs, ka rodas deficīts - anēmija.
PNH raksturīga ir simptomu rašanās pēc izraisītāja, ko var būt grūti uztvert, piemēram, miegs vai infekcija. Simptomi ir vājums, dzelte, un komplikācijas ietver trombozi, parasti netipiskā vietā.
Hemolītiskā anēmija var būt iedzimta vai iegūta, un sabrukšanas cēlonis ir asins šūnu anomālija vai ārpusšūnu faktori, neatkarīgi no tā, vai tas ir atkarīgs no imūnsistēmas.
Paroksizmāla nakts hemoglobinūrija pieder iegūtās, neimūnās hemolītiskās anēmijas grupai, un tās cēlonis ir patoloģiska šūnu membrānas, precīzāk, eritrocītu membrānas olbaltumvielu struktūra.
Sarkano asins šūnu bojājumi rodas, aktivizējot komplementa sistēmu, kas ir viens no nespecifiskajiem imūnmehānismiem, kas atbild par patogēnu inaktivāciju un iznīcināšanu, kā arī atbalsta to fagocitozi, t.i., absorbciju.
Diemžēl aktivācijas brīdī komplements iedarbojas uz visām šūnām, un, ja tās ir veselīgas, tām ir sistēmas, kas aizsargā pret tā sekām. Turpretim bojātiem eritrocītiem nav efektīvas aizsardzības, un komplementa aktivitātes dēļ notiek citolīze, t.i., asins šūnu sadalīšanās.
Paroksizmāla nakts hemoglobinūrija ir recidīvs, tas ir tāpēc, ka cilvēkiem ar normāliem apstākļiem asins šūnu veidošanās, vielmaiņas un ražošanas process ir stabils un līdzsvarots, diemžēl šis delikātais līdzsvars laiku pa laikam tiek traucēts, kā rezultātā notiek hemolīzes uzbrukums.
Jāatceras, ka šī slimība var izraisīt daudzas hroniskas slimības un dzīvībai bīstamus apstākļus, tostarp Budas-Chiari sindromu, nieru mazspēju un smadzeņu vēnu trombozi. Sākotnējo diagnostiku var veikt, izmantojot pamata laboratorijas testus, taču tie nekad neļauj noteikt diagnozi, un uzticamai diagnozei ir nepieciešami ļoti specializēti testi.
Diemžēl ārstēšana ir sarežģīta un reti efektīva, tiek lēsts, ka izdzīvošana, kas pārsniedz 5 gadus pēc diagnozes noteikšanas, ir aptuveni 35%, un mirstība nav saistīta ar pašu slimību, bet gan ar tās komplikācijām. Visefektīvākās zāles ir ekulizumabs, taču tā nopietno blakusparādību, dažu pacientu reakcijas trūkuma un augsto izmaksu dēļ to pieejamība ir ierobežota.
- Kāpēc recidīvi un asins šūnu sabrukšana notiek naktī?
Slimības nosaukums norāda, ka asins šūnas tiek bojātas un sadalītas naktī, kamēr guļ, bet tas notiek ne tikai reizi.
Krampjus var izraisīt arī infekcija, stress, fiziski vingrinājumi, noteikti medikamenti un pat grūtniecība. Visas šīs situācijas dažādos veidos noved pie asins pH samazināšanās, miega gadījumā elpošana bieži ir lēnāka, un dažreiz arī apnoja, kas savukārt noved pie oglekļa dioksīda aiztures organismā, kas pazemina pH līmeni.
Tas ir tad, kad eritrocīti kļūst jutīgāki pret papildinājumu bojājumiem un saasināšanās process pastiprinās. Tā rezultātā no bojātajām asins šūnām izdalās hemoglobīns.Ja tā daudzums ir pietiekami liels, ka aknu vielmaiņa nav pietiekami efektīva, lai to noārdītu, hemoglobīns neizmainīts tiek izvadīts caur nierēm ar urīnu. Tam ir daudz seku, kā aprakstīts turpmāk.
Ir 3 paroksizmālās nakts hemoglobinūrijas veidi, kurus izceļ, mērot holīnesterāzes (plazmā esošā enzīma) aktivitāti.
Paroksizmālās nakts hemoglobinūrijas simptomi
Gadās, ka paroksizmāla nakts hemoglobinūrija paliek asimptomātiska, it īpaši, ja hemolīze ir viegla un ilgst jau daudzus gadus, tāpēc jūs varat būt slims, ilgi to nezinot.
Simptomi sāk kļūt pamanāmi, kad hemoglobīna līmenis nokrītas zem noteikta līmeņa (parasti 8 g / dL) vai kad anēmija attīstās ļoti ātri.
Tad ir simptomi, kas raksturīgi daudziem anēmijas veidiem: vājums un nogurums, kas bieži novērš normālu darbību, turklāt nespēj koncentrēties, galvassāpes, reibonis un dažreiz arī elpas trūkums.
Viens no galvenajiem un acīmredzamākajiem simptomiem ir dzelte. Tas notiek sakarā ar pastiprinātu sarkano asins šūnu iznīcināšanu un ir indikators nepietiekamai to sadalīšanās produktu iznīcināšanai. Turklāt medicīniskā pārbaude bieži parāda ātru sirdsdarbību (tahikardiju), kā arī palielinātu aknu un palielinātu liesu.
Iepriekš aprakstīto simptomu diagnoze rada aizdomas par anēmiju, taču tai nepieciešams laboratorijas apstiprinājums.
No otras puses, noteikta simptomu grupa ir raksturīga paroksizmālajai nakts hemoglobīnūrijai un atvieglo šīs slimības diagnostiku. Pieder viņiem:
- no rīta izdalītā urīna aptumšošana
- dažreiz laboratoriskajos testos arī leikopēnija un trombocitopēnija (attiecīgi balto asins šūnu un trombocītu skaita samazināšanās).
Paroksizmāla nakts hemoglobinūrija izpaužas arī ar gludo muskuļu darbības traucējumiem, kas izraisa sāpes vēderā, disfāgiju un erektilās disfunkcijas. Diemžēl šī slimība ir saistīta ar daudzām komplikācijām.
Paroksizmālās nakts hemoglobinūrijas ietekme
Paroksizmālās nakts hemoglobinūrijas komplikācijas ir hemolītiskas un aplastiskas krīzes, kurām raksturīga pēkšņa slimības pasliktināšanās, ko izraisa asins šūnu noārdīšanās.
Viņi pievienojas iepriekš minētajiem simptomiem
- drudzis
- drebuļi
- nereti samaņas zudums
- un asins šūnu sabrukšanas produkti var sabojāt nieres, izraisot akūtu nieru mazspēju
Šī iemesla dēļ slimiem cilvēkiem ir arī lielāka iespēja saslimt ar hroniskām nieru slimībām, jo katru reizi, kad cilvēkam izdalās tumšs urīns, viņu nieres tiek pakļautas bojājošam hemoglobīnam.
Vēl viena ļoti bīstama PNH komplikācija ir aplastiska anēmija, kas izraisa pancitopēniju, t.i., ne tikai eritrocītu, bet arī leikocītu un trombocītu deficītu.
Šis process notiek tad, kad šajās asins šūnās notiek arī līdzīgi membrānas bojājumi kā sarkanajās asins šūnās, balto asins šūnu deficīts noved pie infekcijas un smagas infekcijas, un trombocītiem ir tendence uz asiņošanu un grūtības apturēt asiņošanu.
Vēl viena bīstama komplikācija paroksizmālajai nakts hemoglobinūrijai ir tieksme uz asins recekļiem un embolijām, kas rodas mazāk tipiskās vietās: aknu vēnās (tā sauktajā Budas-Chiari sindromā), smadzeņu vēnās, vārtu vēnā, mezentērijā un ādas vēnās.
Šie recekļi izraisa attiecīgi aknu bojājumus, asins stagnāciju smadzenēs un ādas nekrozi. PNH reti veicina tipisko vēnu trombemboliju - apakšējo ekstremitāšu vēnu trombozi un plaušu emboliju, kas tomēr var būt bīstama dzīvībai.
Tipiska, bet daudz nopietnāka ir asins recekļu veidošanās un aizsprostojumi artērijās, kas savukārt var izraisīt insultu un sirdslēkmes.
Mazāk bīstams stāvoklis ir žultsakmeņu slimība. Parasti saražotā žults satur bilirubīnu - vielu, kas iegūta no hemoglobīna sadalīšanās, ko satur sarkanās asins šūnas. Paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas laikā tā metabolītu pārpalikums izraisa nedabiski lielu bilirubīna daudzumu, kas var izraisīt žultspūšļa akmeņu veidošanos, līdz ar to arī žults kolikas, un pēc tam urīnpūšļa iekaisumu.
Vēl viena PNH komplikācija ir plaušu hipertensija, kurai raksturīga aizdusa, fiziskas slodzes nepanesamība, un tās cēlonis ir paaugstināts asinsspiediens plaušu artērijās, dažreiz plaušu embolijas komplikācija.
PNH gaitā bieži tiek novērots arī folijskābes deficīts, kas rodas no paaugstinātā pieprasījuma, kas saistīts ar intensīvu hematopoēzi.
Šis trūkums savukārt var saasināt anēmiju un tās simptomus, jo substrāta trūkums eritrocītu ražošanai pasliktina ražošanas procesu.
Sekundārā hemosideroze, t.i., hemosiderīna, kas ir dzelzs nesējs, uzkrāšanās makrofāgos un citās dažādu orgānu šūnās, ieskaitot aknas, var būt arī paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas sekas, neietekmējot orgānu darbību.
Kuram ir aizdomas par nakts paroksizmālo hemoglobinūriju?
Tiek uzskatīts, ka detalizēta šīs slimības diagnostika jāsāk cilvēkiem ar:
• hemoglobinūrija
• intravaskulāras hemolīzes marķieri (asins šūnu sadalīšanās traukos) - retikulocītu un LDH palielināšanās, haptoglobīna līmeņa pazemināšanās
• trombembolija, īpaši neparastā vietā
• rīšanas grūtības un sāpes vēderā
Paroksizmālās nakts hemoglobinūrijas un komplikāciju pētījumi
Pamata laboratorijas tests ar aizdomām paroksizmālo nakts hemoglobinūriju ir perifēro asiņu skaits, kas parāda sarkano asins šūnu (RBC) un hemoglobīna (hgb) skaita samazināšanos.
Šī ir tā sauktā normocitārā anēmija, normohroma, t.i., eritrocītiem ir pareizs izmērs un krāsa, taču to ir pārāk maz, diemžēl, tas ir ļoti nespecifisks rezultāts, kas nozīmē, ka šāda novirze no normas var notikt daudzu citu slimību gadījumā. Jaunu asins šūnu intensīvas veidošanās izpausme palielina retikulocītu skaitu - mazuļu sarkano asins šūnu formas.
Ja slimībai attīstās aplastiska anēmija un pancitopēnija, samazinās arī leikocītu (WBC) un trombocītu (PLT) līmenis.
Turklāt LDH jeb laktāta dehidrogenāzes līmenis bieži ir paaugstināts - ferments, kas atrodams visās asins šūnās un kas izdalās, kad rodas šūnu bojājumi. Haptoglobīna aktivitāte, savukārt, samazinās, norādot uz olbaltumvielu spēju uztvert brīvo hemoglobīnu.
Haptoglobīns ir asins pigmenta nesējs, sadaloties eritrocītiem, atbrīvotais hemoglobīns tiek uztverts ar šo transportieri - jo vairāk hemoglobīna saistās ar haptoglobīnu, jo mazāka ir tā aktivitāte.
Raksturīgi ir arī palielināt bilirubīna koncentrāciju asinīs, t.i., žults sastāvdaļu, kas ir hemoglobīna metabolisma produkts.
Starp ļoti specializētajiem testiem tiek veikta plūsmas citometrija, kurā tiek mērīta ar glikozilfosfatidilinozitolu (CD55 un CD 59) saistīto olbaltumvielu izpausme uz granulocītiem un eritrocītiem, tās neesamība norāda uz šūnu pārmērīgu jutību, lai papildinātu, un apstiprina diagnozi.
Citi specializētie testi ir: Ham tests un saharozes tests, kurā slimu cilvēku asins šūnas sadalās attiecīgi skābā un saharozes vidē.
PNH diagnostikā noder vispārējs urīna tests, kā minēts, rīta urīns parasti ir tumšs, un analīze parāda arī hemoglobīna klātbūtni.
Dažos gadījumos ir nepieciešama arī kaulu smadzeņu biopsija, visbiežāk, lai izslēgtu citas, nopietnas hematoloģiskas slimības.
Komplikāciju diagnoze ietver laboratorijas un attēlveidošanas testus: vēdera dobuma ultraskaņa ir nepieciešama, lai novērtētu žultsakmeņu klātbūtni, Doplera ultraskaņa ļauj apstiprināt aizdomas par apakšējo ekstremitāšu trombozi un datortomogrāfiju, lai aizdomas par plaušu emboliju.
Pēdējo divu gadījumā ir jānosaka arī seruma D-Dimers. Arī perifēro asiņu morfoloģija ļauj identificēt iespējamo folijskābes deficītu - šajā gadījumā tiek traucēta asinsrade, nav tipiskas PNH normocitāras normohromiskas anēmijas, makrocitāras normohormiskas anēmijas, kas var mulsināt un apgrūtināt diagnostiku.
Paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas ārstēšana
Ārstēšana ir sarežģīta un parasti nav ļoti efektīva. Pirmkārt, tiek kontrolēti visnepatīkamākie simptomi un tiek ārstētas iespējamās slimības komplikācijas, kā arī to rašanās profilakse, piemēram, antikoagulanti asins recekļu veidošanās gadījumā, dažreiz tos lieto arī profilaktiski.
Turklāt folijskābi lieto ilgstoši, lai nodrošinātu substrātu jaunu asins šūnu ražošanai un novērstu iespējamā deficīta veidošanos. Trūkuma gadījumā tiek veikti arī dzelzs preparāti. Ļoti smagas anēmijas gadījumā ir jāpārlej sarkanās asins šūnas.
Specifiska ārstēšana galvenokārt ir ekulizumabs, t.i., monoklonāla antiviela, kas darbojas imūnsupresīvi - bloķē komplementa sistēmu, diemžēl šo zāļu lietošanai ir nopietnas sekas - daudz lielāks nopietnu infekciju (īpaši baktēriju - meningokoku) risks.
- MENINGOKOKI: meningokoku slimības simptomi un ārstēšana
Diemžēl efektīva ārstēšana ir iespējama tikai pēc kaulu smadzeņu transplantācijas.
- Kaulu smadzeņu transplantācija: indikācijas, gaita, komplikācijas
