Kas jauns parasto aritmiju ārstēšanā?

Jaunos klīnisko pētījumu rezultātus, kas tika prezentēti Eiropas Sirds ritma asociācijas marta kongresā Lisabonā, komentē Dr Michał M. Farkowski no Varšavas Kardioloģijas institūta, VID PTK valdes loceklis un EHRA Zinātnisko iniciatīvu komiteja.

Šī gada EHRA 2019 kongress Lisabonā atstāja daudz interesantu zinātnisku ziņojumu, kuriem ir reālas iespējas pastāvīgi mainīt klīnisko praksi sirds aritmiju ārstēšanā. Iesniegtie ziņojumi ietver divus randomizētus klīniskos pētījumus, kas tika prezentēti prestižās Late Breaking Trials sesijas ietvaros, par attiecīgi paroksizmālās un pastāvīgās priekškambaru mirdzēšanas (AF) kardioversiju. Abas tēmas ir svarīgas un praktiskas: tās attiecas uz kopīgu klīnisku problēmu - AF kardioversija ir viena no visbiežāk veiktajām kardioloģiskajām procedūrām. Pārskati var likt klīnicistu un zinātnieku kopienai pārdomāt to pacientu vadību, kuri cieš no priekškambaru mirdzēšanas - aritmijas, kas pēc jaunākajām aplēsēm skar līdz pat 10% cilvēku, kas vecāki par 75 gadiem.

• Vai pacientam ar priekškambaru mirdzēšanas lēkmi, kas ilgst mazāk nekā 48 stundas, nekavējoties jāveic kardioversijas tests?

Šo jautājumu uzdeva Nīderlandes pētnieki, gatavojot un veicot RACE 7 ACWAS pētījumu. Šis bija randomizēts, daudzcentru klīniskais pētījums, kurā tika iekļauti pacienti ar pirmo vai nākamo priekškambaru mirdzēšanas lēkmi, ja vēsturē nebija nesenas išēmijas vai pastāvīgas AF epizodes.

Pētījuma grupas pacienti tika kvalificēti plānotai, agrīnai ambulatorai vizītei, kuras laikā tika pieņemts iespējamais lēmums atlikt kardioversiju. Uz ad hoc pamata sirds kambaru biežuma kontrolei tika izmantotas zāles.

Kontroles grupa tika apstrādāta saskaņā ar vietējo standartu: tika izmantota farmakoloģiskā vai elektriskā kardioversija. Pētījuma rezultāti bija nepārprotami: novērošanas mēneša laikā pacientu ar sinusa ritmu procentuālais daudzums bija vienāds, un abu grupu pacientu dzīves kvalitāte būtiski neatšķīrās. Svarīgi ir tas, ka spontāna kardioversija 48 stundu laikā notika gandrīz 70% pacientu pētījuma grupā. Pacienta uzturēšanās neatliekamās palīdzības telpā tika samazināta par 25%.

Kāpēc tas ir svarīgs pētījums, nav jāpaskaidro ikvienam, kurš vismaz kādu laiku ir pavadījis neatliekamās palīdzības telpā vai slimnīcas neatliekamās palīdzības nodaļā (IP / SOR). Pēc pacientiem, kuriem nesen ir AF uzbrukums, dežūras praktiski nav, un standarta vadība šādā situācijā ir ātrs farmakoloģisks vai elektrisks kardioversijas pētījums. Izrādās, ka lielākajā daļā gadījumu šāda lēkme var spontāni pāriet 48 stundu laikā bez nepieciešamības pēc antiaritmiskiem līdzekļiem vai elektriskās kardioversijas. Tas samazina darba slodzi un resursus, kā arī samazina komplikāciju risku, kas saistīts ar agrīnu AF kardioversiju.

• Kā tas ir saistīts ar Polijas realitāti?

Sakarā ar veselības aprūpes sistēmas organizāciju un ambulatorā kardiologa iecelšanas gaidīšanas laiku joprojām daļēja kardioversijas iespēja pacientiem ar nesenu AF uzbrukumu ar IP / ED joprojām ir izaicinājums. Neskatoties uz to, ārsti, kuri ārstēja pacientus ar paroksizmālu priekškambaru mirdzēšanu, saņēma labi dokumentētu argumentu: ir ļoti lielas iespējas, ka 48 stundu laikā spontāni atkārtojas sinusa ritms, neriskējot ar steidzamas kardioversijas neērtībām IP / HED.

• Kad ir norādīta kardioversija: vai pacientiem ar pastāvīgu AF un implantētu kardiovertera defibrilatoru (ICD) jāveic ārēja vai iekšēja (ICD izlādes) elektriskā kardioversija?

Vēl viens tests un vēl viens interesants rezultāts. Šajā randomizētajā klīniskajā pētījumā tika iekļauti pacienti ar iepriekš implantētiem ICD, kuri tika nosūtīti uz pastāvīgas AF plānveida kardioversiju. Pētījuma grupā kardioversija tika veikta ar maksimālās enerģijas ICD izlādi, savukārt kontroles grupā tika izmantots standarta ārējais defibrilators, bet defibrilācijas elektrodi tika novietoti priekšējā-aizmugurējā stāvoklī. Ir pierādīts, ka ārējā kardioversija ir daudz efektīvāka un nerada draudus ICD sistēmai. Turklāt ārējā kardioversija bija vienlīdz efektīva pacientiem ar iepriekšēju neveiksmīgu iekšējās kardioversijas mēģinājumu ar ICD.

Šim izmeklējumam ir tiešas klīniskas sekas: pacientiem ar ICD jācenšas panākt ārēju kardioversiju ar elektrodiem priekšējā-aizmugurējā stāvoklī un neefektīvu iekšējo kardioversiju, piemēram,Nepietiekama ICD izlāde neizslēdz sinusa ritma atjaunošanu ar ārēju defibrilatoru. Jāuzsver ārējo defibrilatoru elektrodu loma: priekšējā un aizmugurējā stāvoklī attālums starp pakām ir minimāls, un izlādes vektors apiet implantēto ģeneratoru. Līdzīga defibrilatora ārējo elektrodu novietošana var būt noderīga kardioversijas mēģinājumos pacientiem ar lieliem krūšu šķērsvirziena izmēriem, pacientiem ar aptaukošanos vai pacientiem ar emfizēmu, kā arī pēc neveiksmīgām procedūrām, izmantojot standarta elektrodu bloku.