Nezināmu primāro vēzis (CUP)

Nezināmu primāru (CUP) jaunveidojumu vēzis veido apmēram 3 procentus no visiem jaunveidojumiem un veido neviendabīgu jaunveidojumu grupu ar daudzveidīgu klīnisko gaitu un prognozēm. Tās var rasties jebkurā vecumā, bet visbiežāk dzīves sestajā desmitgadē. Sievietēm un vīriešiem tie sastopami vienādi.

Nezināmu primāro (CUP) audzēju vēzi diagnosticē ar metastātisku bojājumu citoloģiju vai histopatoloģiju, savukārt primārā audzēja atrašanās vietu nevar noteikt, pamatojoties uz ikdienas diagnostikas testiem. Metastāžu klātbūtne visbiežāk tiek konstatēta aknās, kaulos, plaušās, limfmezglos, pleirā un smadzenēs. Sakarā ar to, ka šīs neoplazmas tiek diagnosticētas izplatīšanās stadijā, to ārstēšana parasti ir paliatīva.

Nezināmas primārās vietas jaunveidojumi: klīniskie simptomi un prognoze

Jaunveidojumos ar nezināmu primāro atrašanās vietu simptomi parasti ir saistīti ar metastātisku bojājumu lokalizāciju. Dažiem pacientiem var būt vispārēji progresējoša vēža simptomi, piemēram, anoreksija, svara zudums un vājuma vai noguruma sajūta.Pārbaudē bieži tiek parādīti palielināti perifēri limfmezgli, pleiras izsvīduma pazīmes, kaulu sāpīgums un palielinātas aknas.

Pacientu prognoze ir ļoti dažāda un atkarīga no daudziem klīniskajiem faktoriem.

Piemēram, pacientiem ar galvas un kakla jaunveidojumiem izdzīvošana vairākus gadus ir atkarīga no vietēja audzēja attīstības un tā atrašanās vietas, bet pēc agresīvas kombinētas ārstēšanas tā svārstās no 30% līdz 70%. Plakanšūnu karcinomas metastāžu rašanās ir saistīta ar sliktu prognozi - piecu gadu dzīvildze ir aptuveni 5%, un vidējā dzīvildze ir nedaudz vairāk nekā 6 mēneši.

Metastāžu klātbūtne paduses limfmezglos ir saistīta ar atšķirīgu 5 gadu izdzīvošanu atkarībā no dzimuma - sievietēm tā ir aptuveni 65%, bet vīriešiem - aptuveni 25%.

Peritoneālo metastāžu noteikšana olnīcu vēža gadījumā ir saistīta ar zemu 3 gadu izdzīvošanas līmeni 10-25%.

Atsevišķu metastātisku bojājumu gadījumā bez lokalizēta primārā fokusa 5 gadu izdzīvošanas rādītājs ir aptuveni 60%, savukārt pacientiem ar atklātu fokusu tas samazinās līdz 30%.

Labvēlīgie prognostiskie faktori ietver labu vispārējo stāvokli, sievietes dzimumu, metastātisku bojājumu lokalizāciju tikai limfmezglos vai mīkstajos audos, ļoti diferencētas un plakanšūnu karcinomas aušanu un normālu LDH un albumīna koncentrāciju serumā.

Nelabvēlīgie prognostiskie faktori ir slikta vispārējā sagatavotība, daudzas metastāzes parenhīmas orgānos, dziedzeru karcinoma, paaugstināts sārmainās fosfatāzes un laktāta dehidrogenāzes līmenis serumā, hipoalbuminēmija un metastātisku bojājumu lokalizācija supraclavicular limfmezglos.

Nezināmas primārās vietas audzēji: diagnoze

Nezināmas primārās atrašanās vietas jaunveidojumu diagnostikā tiek izmantoti asins skaitļi un bioķīmija, attēlveidošana un endoskopiskie izmeklējumi, kā arī patomorfoloģiskie un molekulārie izmeklējumi.

Katrā audzēja gadījumā, kura primārā atrašanās vieta nav zināma, ieteicams veikt asins analīzi un novērtēt nieru un aknu darbību. Tiek izmantota arī audzēja marķieru noteikšana. Piemēram, alfa-fetoproteīnu (AFP) noteikšana tiek veikta aknu metastāžu klātbūtnē, CA15-3 noteikšana ir svarīga adenokarcinomas metastāžu gadījumā paduses limfmezglos, un CA125 noteikšana ir svarīga sievietēm ar neoplastisku vēderplēves iesaisti. Vīriešiem ar metastāzēm kaulos nosaka specifisko prostatas antigēnu, un neoplastiska bojājuma klātbūtnē videnē vai retroperitoneālajā rajonā var apsvērt koriona gonadotropīna (β-HCG) un AFP koncentrācijas noteikšanu ārpusdzemdes dzimumšūnu audzēja iespējamības dēļ.

Attēlveidošanas testu gadījumā visbiežāk tiek veikta krūšu kurvja, vēdera dobuma un iegurņa datortomogrāfija. Ja ir iesaistīti kakla limfmezgli, nepieciešama kakla un sejas datortomogrāfija.

Turklāt tiek izmantota magnētiskās rezonanses attēlveidošana, pozitronu emisijas tomogrāfija (PET) un ultraskaņa.

Visizplatītākā endoskopiskā izmeklēšana ir kolonoskopija. To veic aknu metastāžu klātbūtnē un vēdera dobuma audzēja iesaistīšanās gadījumā, īpaši, ja šīs izmaiņas papildina slēpto asiņu klātbūtne izkārnījumos.

Metastātisko bojājumu patomorfoloģiskā izmeklēšana ir vērsta uz primārā audzēja meklēšanu. Tomēr jāatceras, ka mikroskopiskā izmeklēšana reti ir patognomoniska - izņēmums ir nieru dzidro šūnu karcinomas raksturīgais attēls, kā arī kuņģa vēzim raksturīgo signālšūnu klātbūtne.

Ļoti bieži patomorfoloģiskā diagnostika tiek paplašināta, iekļaujot histoķīmiskos vai imūnhistoķīmiskos testus. Tad visbiežāk tiek veikta citokeratīna CK7 un CK20 noteikšana, un nākamajā posmā - atkarībā no citokeratīna izpausmes un klīniskā attēla papildus tiek noteiktas specifiskas antivielas. Šāda paplašinātā diagnostika ļauj ar lielu varbūtību noteikt orgānu lokalizāciju apmēram divpadsmit nezināmas primāras vietas jaunveidojumiem.

Visbiežāk metastātiskiem bojājumiem ir adenokarcinoma (75%). Šajā jaunveidojumu grupā primārais audzējs parasti atrodas aizkuņģa dziedzerī, plaušās, kuņģī, resnajā zarnā un nierēs.

Plakanšūnu karcinomas veido apmēram 10-15% no nezināmas primārās atrašanās vietas audzējiem. Šajā gadījumā primārais bojājums visbiežāk atrodas galvas un kakla rajonā, plaušās un dzemdes kaklā.

Neiroendokrīnās neoplazmas veido dažus procentus jaunveidojumu, kuru primārā atrašanās vieta nav zināma. Galvenā uzmanība parasti ir gremošanas traktā un augšējos elpceļos.

Jāatceras, ka dzimumšūnu audzēju metastāzes ir visizplatītākās.

Klinikopatoloģiski sindromi jaunveidojumos, kuru primārā atrašanās vieta nav zināma

Adenokarcinomas metastāze paduses limfmezglos norāda uz primārā audzēja klātbūtni krūtīs. Jāatceras, ka šajā situācijā mammogrāfija tikai 10-20% gadījumu apstiprina primārā audzēja klātbūtni piena dziedzerī. Magnētiskās rezonanses attēlveidošana ir daudz labāka pārbaude, kas ļauj primāro bojājumu noteikt aptuveni 70% pacientu.

Tipisks progresējoša olnīcu vēža attēls ir adenokarcinomas un ascīta pavadīta vēderplēves infiltrācija. Klīniskā diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz paaugstinātu CA125 marķiera koncentrāciju.

Adenokarcinomas kaulu metastāžu klātbūtne vīriešiem ir raksturīga plaušu vēzim un prostatas vēzim. Retāk šādas izmaiņas rodas nierēs, vairogdziedzerī vai resnajā zarnā. Sprādziena metastāzes ir raksturīgas prostatas vēzim. Ārstēšanas pamatā ir hormonu terapija prostatas vēža gadījumā un paliatīvā ķīmijterapija citos gadījumos. Sāpīgiem metastātiskiem bojājumiem nepieciešama paliatīvā staru terapija.

Jāatceras, ka dažiem pacientiem ar vienu metastātisku vietu, neskatoties uz detalizētiem klīniskiem izmeklējumiem un attēlveidošanas pētījumiem, nav iespējams noteikt primārā audzēja atrašanās vietu. Šiem pacientiem tiek izmantota ķirurģiska ārstēšana un / vai staru terapija. Ir vērts atcerēties, ka parasti šīs grupas pacientiem ir labāka prognoze.

Nezināmas primārās vietas audzēji: ārstēšana

Cēloņsakarība, kas raksturīga konkrētam audzējam, ir iespējama tikai pusei pacientu ar audzējiem, kuru primārā atrašanās vieta nav zināma. Citos gadījumos ārstēšanas metodes izvēle ir atkarīga no audzēja histopatoloģiskās struktūras, metastāžu skaita un lokalizācijas, kā arī no pacienta kopējā veiktspējas stāvokļa.

Ķirurģiskā ārstēšana tiek izmantota atsevišķu metastātisku bojājumu klātbūtnē viegli pieejamos anatomiskos reģionos.

Radioterapija ir vēl viena ārstēšanas metode, un tā parasti ir paliatīva. To lieto metastātisku bojājumu gadījumā kakla, paduses un cirkšņa limfmezglos. To lieto arī sāpīgu metastātisku izmaiņu gadījumā kaulos un saspiešanas sindromos.

Hormonu terapiju visbiežāk lieto pacientiem ar metastātisku krūts vēzi un pacientiem ar metastātisku prostatas vēzi.

Pēdējā ārstēšanas iespēja ir ķīmijterapija, kuru var apsvērt pacientiem ar labu vispārējo stāvokli. Ārstēšanas režīms ir atkarīgs no audzēja struktūras un ar orgāniem saistītās izcelsmes. Piemēram, empīriskajā ķīmijterapijā parasti tiek izmantotas divu zāļu shēmas, kas satur cisplatīna kombināciju ar gemcitabīnu, irinotekānu vai taksoīdiem, vai šo zāļu kombināciju.