Vairāku orgānu disfunkcijas sindroms (MODS)

Vairāku orgānu mazspēja (MODS) ir visizplatītākais nāves cēlonis intensīvās terapijas nodaļās. To definē kā divu vai vairāku orgānu vai sistēmu potenciāli atgriezenisku mazspēju smagu fizioloģisku traucējumu rezultātā, kam nepieciešama iejaukšanās homeostāzes uzturēšanai. Kādi ir vairāku orgānu mazspējas cēloņi un simptomi? Kā ārstē MODS?

Vairāku orgānu disfunkcijas sindroms (MODS) var būt primārs vai sekundārs. Primārā daudzu orgānu mazspēja attīstās tūlīt pēc bojājošā faktora iedarbības, savukārt sekundārā daudzu orgānu mazspēja ir nekontrolētas, sistēmiskas iekaisuma reakcijas progresēšanas rezultāts.

Pacientiem ar MODS diagnozes noteikšanas laikā parasti ir 2-3 sistēmu disfunkcija, un dominējošie simptomi ir hipoksija, šoks un oligūrija.

Sepsis ir visizplatītākais vairāku orgānu mazspējas cēlonis, kas veido līdz pat 90 procentiem MODS gadījumu. Tomēr nav zināms, kāpēc dažiem pacientiem ar sepsi vai SIRS (sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroms) attīstās MODS. Tiek izvirzīts pieņēmums, ka noteiktām ģenētiskām nosliecēm var būt nozīmīga loma iekaisuma mediatoru izpausmē, kas izraisa traucējumus starpšūnu komunikācijas ceļos. Līdz ar to ar vienlaicīgu masīvu iekaisuma reakciju SIRS vai sepsi attīstās MODS.

MODS gaitā ir daudz patofizioloģisku izmaiņu. Aktivētie neitrofīli caur specifiskām adhēzijas molekulām uz to virsmas ir piestiprināti asinsvadu endotēlijam. Kad tas notiek, tiek atbrīvots neitrofilo citoplazmas granulu saturs un tiek bojāts endotēlijs. Tā rezultātā tas kļūst caurlaidīgs, kā rezultātā leikocīti, makrofāgi un limfocīti no asinsvadiem iekļūst intersticiālajā telpā, izraisot orgānu bojājumus. Tajā pašā laikā protrombotiskie faktori (piemēram, audu faktors) aktivizē komplementa un koagulācijas sistēmas, kā rezultātā veidojas mikrokloti. Turklāt mazo trauku tromboze attīstās kā fibrinolīzes inhibīcijas izpausme, kas rodas no samazinātas olbaltumvielu C, antitrombīna III un audu faktora ceļa inhibitora. Zema asinsspiediena un zemas sirdsdarbības rezultāts ir orgānu hipoperfūzija un audu hipoksija, kas arī noved pie progresējoša orgānu bojājuma. Papildu faktors, kas izraisa iekaisuma kaskādi, ir samazināta zarnu perfūzija ar sekojošiem zarnu gļotādas bojājumiem un kuņģa-zarnu trakta kolonizējošo baktēriju pārvietošanu viscerālajā cirkulācijā.

Vairāku orgānu mazspēja: klīniskā aina un ārstēšana

Biežākais vairāku orgānu mazspējas dominējošais simptoms ir primārais plaušu bojājums, kam seko elpošanas mazspēja. Tiešie cēloņi ir:

• pneimonija
• aspirācija kuņģa saturam
• toksīnu vai dūmu ieelpošana
• krūšu kurvja trauma
• savukārt netiešie cēloņi ir:
• sepse
• ārpuskorporālā cirkulācija
• aizkuņģa dziedzera iekaisums
• traumas, kas atrodas ārpus krūtīm, vai palielināta elpošanas piepūle un diafragmas bojājumi.

Lai samazinātu barotraumas, volutraumas un biotraumas risku, mehāniski vēdināmiem pacientiem plūdmaiņu tilpumi nepārsniedz 6 ml / kg ķermeņa masas. un ieelpas spiediens nepārsniedz 30 cm H2O.

Sirds un asinsvadu disfunkcija pasliktina skābekļa transportēšanu un piegādi audiem, kā rezultātā tiek bojāti citi orgāni. Tas rodas no ģeneralizētas perifērās vazodilatācijas, kas saistīta ar endotēlija slāpekļa oksīda lokālu izdalīšanos un sirds izsviedes un sirds kambaru piepildījuma samazināšanos. Nepietiekamas skābekļa piegādes un audu hipoksijas sekas ir metaboliskās acidozes palielināšanās un laktāta līmeņa paaugstināšanās asinīs.

Sirdsdarbības samazināšanās var būt galvenais slimības progresēšanas marķieris, un tas kopā ar diastolisko mazspēju ir saistīts ar sliktāku prognozi. Var pavadīt oligurija un apjukums. Pacientiem bieži rodas tahikardija, reaģējot uz iekaisuma mediatoru iedarbību un paaugstinātu simpātiskās nervu sistēmas aktivitāti. Palielināta kapilāru caurlaidība izraisa perifēro tūsku un hipovolēmiju, savukārt plaušās palielinātas kapilāru caurlaidības dēļ tiek traucēta gāzu apmaiņa.

Ārstēšanas laikā ir būtiska savlaicīga reanimācijas uzsākšana un cirkulācijas uzturēšana.

Lai noteiktu un kompensētu skābekļa parādu, regulāri tiek veikti venozo asiņu piesātinājuma un laktāta mērījumi. Pirmajās 6 septiskā šoka stundās īpaša nozīme ir pozitīvu inotropisko zāļu lietošanai un šķidruma atdzīvināšanai, kas ievērojami samazina orgānu mazspēju un mirstību.

Akūta nieru mazspēja ir salīdzinoši izplatīta daudzu orgānu mazspējas sastāvdaļa ar daudzfaktoru etioloģiju. Tas ir neatkarīgs riska faktors, palielinot mirstības līmeni līdz 45-70% līdzās septiskajam procesam. Ievērojams mirstības pieaugums ir novērojams, ja nieru mazspēja tiek kombinēta ar elpošanas mazspēju.

Gremošanas sistēmas disfunkcija pacientiem ar MODS izraisa pārtikas caurejas izraisītu caureju. Tas rodas no reģionālās asinsrites traucējumiem, kuņģa-zarnu trakta kustīgumu un tās baktēriju mikrofloras novirzēm.

Lai samazinātu asiņošanas risku no augšējā kuņģa-zarnu trakta, tiek izmantota stresa čūlu profilakse, savlaicīga infekciju diagnostika un ārstēšana, kā arī uzlabotas reanimācijas procedūras. Ieteicams lietot arī parenterālu uzturu. Lēnas peristaltikas klātbūtnē tiek izmantoti prokinētiskie līdzekļi.

Akūta aknu mazspēja ir saistīta ar holestāzi un paaugstinātu bilirubīna līmeni asinīs. Turklāt ir iespējams novērot transamināžu, C proteīna, α1-antitripsīna līmeņa paaugstināšanos un pazeminātu albumīna līmeni.

Visbiežāk sastopamie nervu sistēmas simptomi ir apziņas traucējumi, ko izraisa hipoksija un hipotensija. Turklāt var parādīties:

• encefalopātija
• vielmaiņas traucējumi
• smadzeņu pietūkums
• samazināta smadzeņu perfūzija un smadzeņu mikrocirkulācija.

Polineiropātija un miopātija, kā arī vienlaicīga perifēra demielinizācija un aksonu bojājumi nav nekas neparasts. Jāatceras, ka encefalopātijas izraisīta koma korelē ar paaugstinātu mirstību.

Asins bojājumu gadījumā leikocitoze ir visizplatītākā patoloģija. Ir arī iespējama viegla anēmija, kas saistīta ar kaulu smadzeņu nomākumu un išēmiju. Turklāt trombocitopēnija ir viens no daudzu orgānu mazspējas marķieriem. To izraisa intravaskulārs patēriņš un samazināta trombocītu ražošana, kas saistīta ar kaulu smadzeņu nomākšanu, un to var izraisīt arī heparīns.

Izplatītās intravaskulārās koagulācijas (DIC) sindroms ir ļoti izplatīts pacientiem ar vairāku orgānu mazspēju, kam raksturīgs ilgstošs asins sarecēšanas laiks, trombocitopēnija un zems fibrinogēna un proteīna C līmenis, kā rezultātā rodas asiņošana un anēmija. Tas noved pie audu hipoksijas un orgānu bojājumiem. DIC laikā ieteicama dziļo vēnu trombozes profilakse.

Imūnās sistēmas disfunkcija izpaužas ar novēlotu paaugstinātas jutības reakciju kavēšanos, antivielu ražošanas samazināšanos un patoloģiskām limfocītu reakcijām. Tas var izraisīt inficēšanos ar virulentiem mikroorganismiem. Ārstēšanā būtiska ir savlaicīga mērķtiecīgu antibiotiku lietošana, samazinot mirstību akūtas sepses gadījumā. Arī selektīva GI dekontaminācija ar neabsorbējošām antibiotikām samazina GI augšējo kolonizāciju un samazina mehāniskās ventilācijas pneimonijas risku.

Vairāku orgānu mazspēja negatīvi ietekmē 4 galvenās neiroendokrīnās asis:

• pirmkārt, hipotalāma-vairogdziedzera ass traucējumi noved pie zemā T3 sindroma, un samazināta tiroksīna sekrēcija korelē ar paaugstinātu mirstību
• otrkārt, septiskā šokā ir relatīvs vazopresīna deficīts
• treškārt, uz glikozes-insulīna ass hipoglikēmija bieži ir saistīta ar relatīvo insulīna rezistenci, pateicoties iekaisumu veicinošu citokīnu un hiperglikēmisko hormonu atbrīvošanai; stingra glikēmijas kontrole samazina daudzu orgānu mazspēju
• ceturtkārt, citokīni ietekmē hipotalāma-hipofīzes-virsnieru asi, kas izraisa kortizola koncentrācijas palielināšanos asins plazmā, tomēr jāatceras, ka kortizola līmenis var būt nepietiekams, virsnieru mazspējas klātbūtnes dēļ mazas glikokortikosteroīdu devas ieteicams lietot tikai septiskā šokā nereaģē uz vazopresoru ievadīšanu

Kopumā daudzu orgānu mazspējas ārstēšanas būtība ir terapija, kas atbalsta katru mazspējīgu orgānu. Lai pēc iespējas īsākā laikā izveidotu adekvātu ārstēšanu, pacienta klīniskais stāvoklis tiek regulāri uzraudzīts un atsevišķi orgāni tiek uzraudzīti vai nu invazīvi, vai neinvazīvi. Pareiza diagnoze ļauj veikt intensīvu terapijas nodaļā atbilstošu cēloņsakarību, pienācīgu aprūpi un atbalstu bojātiem orgāniem.

Īpaša uzmanība tiek pievērsta pacientiem ar sepsi - viņiem nepieciešama steidzama antibiotiku ievadīšana un infekcijas kontrole, ieskaitot ķirurģisku ārstēšanu.

Nevajadzētu aizmirst, ka pacientiem ar traucētiem aizsardzības mehānismiem ir paaugstināts sepses un MODS attīstības risks. To skaitā ir pacienti, kuriem tiek veikta ķīmijterapija, veci cilvēki, cilvēki ar apdegumiem, vairāku orgānu traumām, diabētu, hronisku nieru un / vai aknu mazspēju, elpošanas palīgi vai cilvēki ar katetriem.

Vairāku orgānu mazspēja: prognoze

Nāves risks vairāku orgānu mazspējas laikā palielinās līdz ar sistēmu mazspēju, kā arī ar to mazspējas smagumu un ilgumu. Ir vērts zināt, ka katra nākamā orgāna disfunkcija palielina nāves risku pat par 15%. Apmēram trešdaļa nāves gadījumu notiek pirmo 48 stundu laikā, savukārt 80% MODS pacientu mirst 14 dienu laikā. Ir daži nelabvēlīgi prognostiskie faktori, tostarp akūta slimība, acidoze, vecums, infekcija ar rezistentiem organismiem un traucēta imūnā atbilde. Pacientiem, kuri izdzīvo, nepieciešama ilgstoša un intensīva aprūpe un rehabilitācija - pēc 6 mēnešiem tikai 50% no viņiem atgriežas parastajās aktivitātēs.