Endometrioze: simptomi, diagnostika, endometriozes ārstēšana

Endometrioze notiek ar lielu biežumu, lai gan tās veidošanās mehānisms joprojām nav noteikts. Tādēļ endometriozes ārstēšana tikai atvieglo tā iedarbību. Kas īsti ir endometrioze? Izlasiet vai klausieties.

Endometrioze (ārējā endometrioze) ir hroniska slimība, kurā endometrija šūnas tiek atrastas ārpus to pareizās atrašanās vietas - tas ir, dzemdes iekšienē. Endometriozes uzliesmojumi visbiežāk atrodas sievietes reproduktīvajos orgānos, kā arī citos tuvējos orgānos - urīnpūslī, resnajā zarnā vai vēderplēvē. Retos gadījumos endometrija šūnas var nonākt pat ļoti tālās vietās, piemēram, diafragmā, ādā vai plaušās.

Satura rādītājs

1. Endometriozes cēloņi
2. Endometriozes veidi; slimības stadijas
3. Endometriozes simptomi
4. Endometriozes diagnostika
5. Endometriozes ārstēšana
• farmakoloģiskā ārstēšana
• operācija

Endometrioze. Uzziniet, kādi ir slimības cēloņi un simptomi un kā tā tiek ārstēta. Šis ir materiāls no LABĀK KLAUSĪŠANĀS cikla. Podcast apraides ar padomiem

Lai skatītu šo videoklipu, lūdzu, iespējojiet JavaScript un apsveriet jaunināšanu uz tīmekļa pārlūkprogrammu, kas atbalsta video

Endometriozes cēloņi

Mūsdienu endometriozes cēloņu koncepcija apvieno vairākas dažādas teorijas, kas radušās daudzu gadu pētījumu rezultātā par šo slimību.

Tagad tiek uzskatīts, ka slimības pamatā ir ģenētiskie, imūnie, hormonālie un vides faktori. Individuālā nosliece uz slimības attīstību pārklājas ar dažādiem mehānismiem, kas izraisa endometrija šūnu kustību vai to veidošanos nepareizās vietās.

Vissvarīgākie endometriozes attīstības jēdzieni ir:

• endometrija šūnu kustības teorijas

Viena no galvenajām un vecākajām teorijām, kas izskaidro endometriozes veidošanos, ir retrogrādu menstruāciju teorija. Saskaņā ar to tiek uzskatīts, ka menstruāciju laikā papildus pareizai pīlinga endometrija noņemšanai no sievietes ķermeņa ir arī t.s. retrograde menstruācijas. Šī ir menstruālo asiņu kustības parādība kopā ar endometrija šūnām caur olvadām uz vēderplēvi.

Endometrija šūnas saglabā spēju izdzīvot jaunajā vietā, pēc tam vairojas un tādējādi veido endometriozes perēkļus.

Lai gan teorija šķiet loģiska, tā noteikti nav pilnīgs visas parādības izskaidrojums. Tiek lēsts, ka retrogrādās menstruācijas skar līdz pat 90% sieviešu, kuras menstruē. Iespējams, ka papildu faktori izraisa to, ka dažiem no viņiem šajā vidē attīstās endometrioze (slimības biežums tiek lēsts aptuveni 10% iedzīvotāju).

Attiecību starp endometriozi un menstruālo stāzi apstiprina novērojums par paaugstinātu slimības biežumu pacientiem ar aizplūšanas traucējumiem (piemēram, iedzimtu reproduktīvo orgānu patoloģiju rezultātā).

Sievietēm ar īsu menstruālo ciklu (kas menstruācijas padara biežākas) ir arī lielāks endometriozes risks.

Ir arī teorijas par endometrija šūnu iespējamo izplatīšanos ar asinīm vai limfu, kas varētu izskaidrot endometriotisko perēkļu veidošanos attālākās vietās.

Operācija var būt vēl viens endometrija šūnu pārvietošanās cēlonis. Tipisks šādas "mehāniskas" endometrija pārvietošanas piemērs ir ķeizargrieziena rētas endometrioze.

• endometrija šūnu veidošanās teorija

Papildus šūnu proliferācijai ar retrogrādām menstruācijām ir iespējams arī endometrija šūnas spontāni veidoties dažādās vietās. Tas var notikt t.s. metaplāzija, t.i., viena veida šūnu pārveidošana citā. Vēl viens ierosinātais mehānisms ir endometrija perēkļu veidošanās no cilmes šūnām, kas saglabā spēju pārveidoties jebkura veida audos.

• imunoloģiskā teorija

Viens no iespējamiem mehānismiem, kas palielina menstruālo asiņu atlieku endometriozes risku, ir imūnsistēmas traucējumi. Pareizi funkcionējošā organismā ikmēneša asiņu paliekas vajadzētu "iztīrīt" imūnsistēmas šūnām. Viņu aktivitātes pasliktināšanās var palielināt endometrija šūnu izdzīvošanas risku nepareizā vietā.

• ģenētiskā teorija

Pagaidām nav identificēts neviens gēns, kas būtu atbildīgs par endometriozes attīstību. Visticamāk, ka ietekme būs vairāku dažādu gēnu variantiem. Lai gan atklājumi šeit ir neskaidri, ģenētisko faktoru iesaistīšana ir apstiprināta pētījumos ar identiskiem dvīņiem. Endometriozes rašanās tuvākajiem radiniekiem (mātēm, māsām) ir saistīta ar paaugstinātu slimības attīstības risku.

• vides teorija

Vides faktoriem var būt papildu loma endometriozes attīstībā. Saskaņā ar dažiem pētījumiem sarkanās gaļas ierobežota diēta var samazināt slimības attīstības risku. Savukārt paaugstināts risks var būt saistīts ar noteiktu ķīmisko vielu iedarbību (piemēram, cilvēkiem kaitīgiem dioksīniem).

• hormonu teorija

Endometrija audi ārpus dzemdes izturas tieši tāpat kā audi pareizajā vietā. Tas iziet ciklisku rekonstrukciju kopā ar izmaiņām dzimumhormonu koncentrācijā menstruālā cikla laikā. Tiek uzskatīts, ka hormonālie faktori var ietekmēt gan endometrija šūnu izdzīvošanu neparastās vietās, gan to spēju augt un vairoties.

Prof. Pāvels Blecharcs

Prof. Dr. hab. n. med. Paweł Blecharz, ginekoloģiskās onkoloģijas speciālists no Krakovas privātās speciālistu slimnīcas SCM klīnikas (www.scmkrakow.pl). Viņa nodarbojas ar sieviešu dzimumorgānu jaunveidojumu diagnostiku un ķirurģisku ārstēšanu un ķīmijterapijas veikšanu pacientiem ar šīm neoplazmām.

Grūta diagnoze

Endometriozes noteikšana ne vienmēr ir vienkārša, jo bieži ultraskaņas un pat MRI rezultāti nav skaidri izteikti. Tādēļ šīs slimības diagnoze ir intervijas ar pacientu, klīniskās izmeklēšanas un attēlveidošanas pārbaudes kombinācija. Ja slimība joprojām ir neskaidra, tiek pārbaudīti seruma biomarķieri.

Ca125 marķieris var palielināties endometriozes un olnīcu vēža gadījumā. Tā pareizā interpretācija padarīs diagnozi precīzāku. Pēdējā pārbaude apvienojumā ar procedūru, kas ļauj galīgi novērtēt, kas notiek iegurnī, ir laparoskopija.

Apšaubāmākos gadījumos ir iespējams apsvērt diagnozi, izmantojot terapiju, t.i., ieviešot hormonu terapiju, pat ja diagnoze nav droša. Bieži vien tad tiek sasniegts pacienta stāvokļa uzlabojums, jo sāpes tiek mazinātas. Tas var norādīt, ka mums patiešām bija darīšana ar endometriozes veidu, kuru bija grūti diagnosticēt.

Šī metode labi darbojas sievietēm, kuras nevar redzēt operācijas pamatojumu. Optimālā situācija ir tāda, ka histopatoloģiskā izmeklēšana (t.i. cistas vai parauga ķirurģiskā materiāla pārbaude) apstiprina slimību. Tomēr dažreiz pat tad endometrija audu klātbūtni nevar galīgi noteikt.Tad galīgā diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz intraoperatīvo attēlu laparoskopijā, kas pieredzējušam operatoram ir diezgan viennozīmīga.

Endometriozes veidi; slimības stadijas

Lai aprakstītu endometriozi, tiek izmantotas dažādas klasifikācijas sistēmas, piemēram, pamatojoties uz bojājumu lokalizāciju vai smagumu. Pamata sadalījums ietver trīs endometriozes veidus:

• peritoneālā endometrioze

Peritoneālajā formā endometriozes perēkļi ir piestiprināti vēderplēves virsmai, plānai membrānai, kas ieskauj vēdera un iegurņa orgānus.

• olnīcu endometrioze

Olnīcu endometrioze visbiežāk izpaužas endometrija cistu formā. Olnīcā implantētās endometrija šūnas aug un izraisa vietēju ikmēneša asiņošanu, tādējādi veidojot cistas. Sakarā ar to satura raksturīgo izskatu tos sauc par šokolādes cistām. Endometrija cistas visbiežāk atrodas olnīcās, lai gan tās var rasties arī citur iegurnī vai vēdera dobumā.

• dziļi iefiltrējusies endometrioze

Pēdējais endometriozes veids dziļi iefiltrējas. Šajā variantā endometrija audiem ir augsta proliferatīvā aktivitāte, tie iet caur vēderplēvi un infiltrējas vairāk nekā 5 mm ārpus tā virsmas. Infiltrātā var būt apkārtējie orgāni: urīnpūslis, urīnizvadkanāli, taisnās zarnas un citas zarnu daļas.

Lai standartizētu slimības progresa aprakstīšanas metodi, tika ieviesta ASRM (American Society for Reproductive Medicine) klasifikācija. Tā ir četrpakāpju skala, kuras pamatā ir endometriotisko bojājumu skaits, tips un lielums, blakus esošo audu infiltrācija un papildu bojājumu klātbūtne (piemēram, saaugumi).

Endometriozes stadijas pēc ASRM rādītāja

• I pakāpe (minimāla) - ir redzamas nelielas izmaiņas (mazāk nekā 5 mm), un olvados un olnīcās ir nevaskulāri saaugumi un olvadu brīvās hifas
  
  
• II pakāpe (viegla) - izmaiņām olnīcās diametrs ir lielāks par 5 mm, saaugumi jau parādās starp platajām saitēm un olnīcām, olvados un olnīcās; endometriozes perēkļi tiek novēroti arī taisnās dzemdes dobumā, parādās endometrija (šokolādes) cistas
  
  
• III pakāpe (mērena) - plašas saites (sacro-dzemde) ir saaugumos ar olnīcām vai olvadām, saaugumi notiek arī olvadu hifās, un olnīcu saaugumos ir endometriozes perēkļi, taisnās-dzemdes dobumā
  
  
• IV pakāpe (smaga) - dzemde ir nekustīga, piestiprināta retrofleksijā un piestiprināta zarnām vai pārvietota atpakaļ. Zarnas ir saķeres ar taisnās zarnas-dzemdes dobuma vēderplēvi, taisnās-dzemdes saitēm vai endometriju; endometriozes uzliesmojumi parādās urīnpūslī, papildinājumā, maksts, dzemdes kaklā

Interesanti, ka iepriekšminētā klasifikācija vērtē izmaiņu virzību tikai to ārējā apraksta kontekstā. Tomēr tas nenozīmē simptomu pakāpi, ar kuru saskaras pacienti.

1. posms endometrioze var izraisīt ļoti intensīvas sāpes, taču gadās, ka slimība, kas ir ļoti progresējusi saskaņā ar šo skalu, nedod nekādus simptomus. Virzības pakāpe arī nav saistīta ar citu slimības komplikāciju, piemēram, neauglības, attīstības risku.

Endometriozes simptomi

Viens no agrākajiem un biežākajiem endometriozes simptomiem ir sāpes iegurnī. Parasti tas ir iemesls, kāpēc pacients apmeklē ārstu. Sāpes galvenokārt rodas menstruāciju laikā, bet tās var pavadīt arī dzimumakta laikā (šo simptomu sauc par dispareūniju), urinēšanu vai izkārnījumiem. Vislielākās intensitātes sāpes rodas dziļi infiltrējas endometriozes laikā.

Endometriozes uzliesmojumi pie urīnpūšļa vai zarnām var nepareizi norādīt uz urīnceļu vai gremošanas sistēmas slimībām. Gadās arī tā, ka endometriozes izraisītās sāpes izstaro mugurkaula zonu.

Sāpes ir gan ikmēneša asiņošanas no endometriozes perēkļiem, gan to izraisītā iekaisuma rezultāts.

Savukārt iekaisuma reakcija noved pie rētu un saaugumu veidošanās, kas var vēl vairāk saasināt sāpes. Papildu tā veidošanās mehānisms ir tieša nervu saspiešana ar endometrija implantiem.

Vēl viena endometriozes izraisītu traucējumu grupa ir izmaiņas menstruālā cikla gaitā un problēmas ar auglību. Dažreiz tie ir vienīgais slimības simptoms.

Tiek uzskatīts, ka endometrioze izraisa neauglību vairākos dažādos veidos.

Pirmkārt, endometriotisko bojājumu klātbūtne olvados var tos traucēt un tādējādi novērst apaugļošanu. Tāpat auglību ierobežo saķeres, ko izraisa slimības.

Otrkārt, endometrioze, kas atrodas olnīcās, izjauc to pareizu darbību un pasliktina ovulācijas procesu.

Treškārt, endometrijs nepareizās vietās var stimulēt imūnsistēmu "noraidīt" šos audus. Šādu imūno traucējumu rezultāts var būt problēmas ar embrija implantēšanu dzemdes sieniņā, kā arī biežāka aborts. Tiek lēsts, ka endometrioze rodas 35-50% pacientu, kuriem ir problēmas ar grūtniecību.

Endometriozes diagnostika

Endometriozes diagnoze sākas ar detalizētas vēstures apkopošanu. Tikai aprakstot pacienta kaites un simptomus, ārsts var aizdomāties par šo stāvokli.

Tad tiek veikta ginekoloģiskā izmeklēšana. Pārbaudes laikā, izmantojot speculus, var būt redzami endometriozes perēkļi, piemēram, maksts sieniņā.

No otras puses, palpācija (ar pieskārienu) var atklāt reproduktīvā orgāna sāpīgumu, patoloģiskus gabaliņus, gabalus un bojājumus, kas atbilst endometrija cistām. Pēdējo klātbūtni var apstiprināt arī attēlveidošanas pētījumi (transvaginālā ultraskaņa vai, retāk, magnētiskās rezonanses attēlveidošana).

Ja rodas aizdomas par dziļi infiltrējošu endometriozi, kas atrodas resnās zarnas tuvumā, papildus var veikt transrektālu ultraskaņu.

Izpētes laparoskopija noteikti ir labākā un precīzākā endometriozes diagnostikas metode. Caur vēdera sienu tiek ieviesti īpaši instrumenti kopā ar miniatūru kameru, kas ļauj detalizēti pārbaudīt un novērtēt slimības uzliesmojumus.

Laparoskopija ļauj veikt arī biopsijas, kuras pēc tam tiek pakļautas mikroskopiskai analīzei, lai apstiprinātu diagnozi. Procedūras laikā ir iespējams izmantot arī ķirurģiskas metodes endometriozes ārstēšanai.

Endometriozes ārstēšana

Tā kā endometriozes attīstības mehānismi joprojām nav skaidri, cēloņsakarība pret slimību joprojām nav pieejama.

Tāpēc terapijas mērķis ir mazināt tās iedarbību un simptomus.

Ārstēšanas prioritātes ir:

• slimības uzliesmojumu kavēšana vai noņemšana
• sāpju likvidēšana
• auglības atjaunošana

Ir divi galvenie terapeitiskie ceļi: farmakoloģiskais un operatīvais. Abas metodes bieži lieto kopā, lai palielinātu ārstēšanas efektu.

• farmakoloģiskā ārstēšana

Vissvarīgākās zāļu grupas, ko lieto endometriozē, ir pretsāpju līdzekļi, pretiekaisuma līdzekļi un hormonālie preparāti. Pēdējie ir paredzēti menstruāciju nomākšanai un / vai estrogēnu koncentrācijas samazināšanai organismā. Tādā veidā to stimulējošā iedarbība uz endometriju ir ierobežota, kas veicina endometriozes perēkļu izzušanu.

Šo efektu var panākt dažādos veidos: nomācot olnīcu darbību (parasti ar kombinētām kontracepcijas tabletēm), palielinot progesterona (kas ir antiestrogēns) iedarbību vai tieši kavējot estrogēnu veidošanos.

Hormonālās zāles parasti ir pirmās izvēles terapija. Ja tas ir neefektīvs, var būt nepieciešama operācija.

Tomēr pacientiem, kuriem ir grūtniecība, hormonu terapiju neizmanto. Ar endometriozi saistītās neauglības ārstēšana visbiežāk notiek ķirurģiski (skatīt zemāk). Ja tas nav efektīvs, var būt nepieciešamas atbalstītas reproduktīvās metodes (piemēram, apaugļošana in vitro).

• operācija

Operācijas veids un apjoms ir atkarīgs no izmaiņu apjoma, kā arī no pacienta vecuma un gaidām.

Sievietēm, kuras plāno grūtniecību, vissvarīgākais aspekts ir saglabāt viņu auglību. Ārstēšana pēc tam nav tik radikāla - endometriozes perēkļi tiek noņemti tā, lai pēc iespējas samazinātu olnīcu un citu reproduktīvās sistēmas orgānu bojājumus. Operācijas laikā tiek atbrīvotas arī adhēzijas, lai atjaunotu normālu reproduktīvā orgāna anatomiju.

Mūsdienās lielāko daļu procedūru veic, izmantojot laparoskopisko metodi. Tā ir mazāk invazīva procedūra, salīdzinot ar operācijām, kas saistītas ar vēdera sienas atvēršanu. Laparoskopija ietver endoskopa un citu īpašu instrumentu ievietošanu vēdera dobumā caur maziem iegriezumiem.

Pacientiem, kuri neplāno grūtniecību, veiktās procedūras var būt radikālākas. Tie ietver olnīcu divpusēju noņemšanu, dažreiz ar dzemdes noņemšanu (histerektomija).

• Dzīve pēc olnīcu un dzemdes noņemšanas

Plašāka ķirurģiska operācija var būt nepieciešama arī pacientiem ar dziļi infiltrējošas endometriozes formu. Slimības perēkļu izgriešanai var būt nepieciešams noņemt citu orgānu fragmentus, piemēram, urīnpūšļa sienas vai resnās zarnas daļu.

Neatkarīgi no izvēlētās ārstēšanas metodes, mums jāapzinās, ka endometrioze ir hroniska slimība - neskatoties uz terapijas sākotnējo efektivitāti, simptomi var atkārtoties. Jo pilnīgāka slimības bojājumu noņemšana operācijas laikā, jo lielāka ir ilgtermiņa uzlabošanās iespēja.

Ārstēšana ar hormoniem parasti palīdz kontrolēt sāpes, taču parasti tā jālieto hroniski - atteikšanās mēģinājumi bieži vien ir saistīti ar apgrūtinošu simptomu atgriešanos.

Kamēr nav zināmi precīzi endometriozes cēloņi, nebūs iespējams neitralizēt slimības pamatā esošos mehānismus.

Pēc eksperta domām

Prof. Pāvels Blecharcs

Ķirurģiskās metodes

Endometriozes apkarošanas metodes izvēle ir atkarīga no vairākiem faktoriem: slimības veida un smaguma pakāpes, kā arī no pacienta sagaidāmajām sekām.

Sāpīgas endometriozes terapeitiskais ceļš ir atkarīgs no tā formas. Olnīcu endometrija cistas, kas ir lielākas par 4 cm, parasti tiek ķirurģiski noņemtas. Izvēles metode ir viņu enuklācija ar minimāli invazīvu metodi laparoskopijas laikā, jo šī problēma parasti skar jaunas sievietes.

Šis paņēmiens ļauj saglabāt vai uzlabot auglību, vienlaikus nodrošinot labu kosmētisko efektu. Laparoskopijai ir arī priekšrocība salīdzinājumā ar atklātās metodes procedūrām, jo ​​tā daudz mazākā mērā izraisa pēcoperācijas saķeres veidošanos. Tas var pat pasliktināt sievietes auglību un izraisīt sāpes, tāpēc ir jāizvairās no to iespējām.

Endometriozes gadījumā uz vēderplēves, t.i., maziem iekaisuma implantiem, tiek izmantotas selektīvās iznīcināšanas metodes. Jūs varat veikt šīs procedūras, izmantojot elektrisko strāvu vai uzlabotā veidā - argonu vai plazmu. Divas pēdējās metodes prasa modernāku aprīkojumu, taču mūsdienās tās tiek izmantotas arī medicīnas tirgū. Tie ļauj diezgan virspusēji, nesabojājot dziļākas struktūras, sadedzina mazus perēkļus, novēršot sāpju avotu.

Lielāka problēma ir slimības progresēšanas stadijas noņemšana, t.i. dziļi iefiltrējusies endometrioze. Šādu izmaiņu novēršana ir daudz grūtāka, jo tā bieži vien ir saistīta ar ļoti plašām ķirurģiskām procedūrām. Sakarā ar dziļi infiltrējošās endometriozes lokalizāciju iegurņa pamatnē bieži vien ir nepieciešama zarnu daļas rezekcija.

Šāda procedūra ir saistīta ar nopietnu komplikāciju risku, tai skaitā zarnu anastomozes noplūde, kas savukārt var izraisīt peritonītu. Tam nepieciešama atkārtota operācija un parasti stoma. Tādēļ sievietēm, kuru endometriozes simptoms ir tikai sāpes, vai kurām tiek veikta neauglības ārstēšana, rūpīgi jāapsver lēmums par šādu procedūru. Sekas pēc operācijas dažreiz ir daudz nopietnākas nekā pašas slimības simptomi. Tad ir vērts apsvērt citas, konservatīvas ārstēšanas metodes.

Prof. Dr. hab. n. med. Paweł Blecharz, ginekoloģiskās onkoloģijas speciālists no Krakovas privātās speciālistu slimnīcas SCM klīnikas (www.scmkrakow.pl). Viņa nodarbojas ar sieviešu dzimumorgānu jaunveidojumu diagnostiku un ķirurģisku ārstēšanu un ķīmijterapijas veikšanu pacientiem ar šīm neoplazmām.

Vērts zināt

Vai endometrioze ir vēzis? Fakti un mīti par endometriozi

Kā minēts iepriekš, gļotādas implanti izturas līdzīgi gļotādai, no kuras tie atdalījās. Līdzīgi, bet nav identiski. Vienkārši sakot, cikla laikā hormonālo izmaiņu ietekmē implantu šūnas, piemēram, endometrija šūnas, aug un pēc tam menstruāciju laikā atslāņojas. Pīlingu papildina neliela asiņošana. Tas nozīmē, ka katru mēnesi, izņemot menstruāciju, notiek arī sava veida paralēlas "menstruācijas", bet ārpus dzemdes dobuma. Tā kā asinīm no šiem implantiem nav dabiskas izejas, tās veido saaugumus, kas turpina augt ar sekojošām menstruācijām.

Endometrioze nav vēzis. Implanta šūnām ir dažas vēža pazīmes - tās izraisa vietēju iekaisumu. Imūnsistēmai vajadzētu tos iznīcināt, taču tā nespēj tikt galā ar viņiem vairāk kā ar vēža šūnām. Laika gaitā implanti pārvēršas par audzējiem, kas, tāpat kā audzēji, rada asinsvadu tīklu, caur kuru tie barojas. Lai gan ir vairāk analoģiju, šī slimība nav vēzis.

Ieteicamais raksts:

Un tu? Cik daudz jūs zināt par endometriozi? Atklājiet EndoWomen stāstus!

Bibliogrāfija:

1. "Ginekoloģija un dzemdniecība" T.1 un 2, Grzegorz Bręborowicz, PZWL Medical Publishing, 2. izdevums, Varšava, 2017
2. "Ginekoloģija", 1. un 2. sējums, Zbigņevs Slomko, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Varšava, 2008
3. PTG ekspertu grupas nostāja par endometriozes diagnostiku un ārstēšanu. Ginekol Pol. 2012, 83, 871-876, tiešsaistes piekļuve
4. "Endometrioze joprojām ir izaicinājums" C. Mehedintu, M.N. Plotogea, S. Jonesku, M. Antonoviči, J Med Life. 2014. gada 15. septembris; 7 (3): 349-357., Tiešsaistes piekļuve
5. "Endometrioze: kur mēs esam un kurp ejam?" Greene, A., Lang, S., Kendziorski, J., Sroga-Rios, J., Herzog, T., & Burns, K. (2016). Reprodukcija, 152 (3), R63-R78., Piekļuve tiešsaistē

Par autoru

Krzysztof Białoży Medicīnas students Collegium Medicum Krakovā, lēnām ieejot ārsta pastāvīgo izaicinājumu pasaulē. Viņu īpaši interesē ginekoloģija un dzemdniecība, pediatrija un dzīvesveida medicīna. Cienītājs svešvalodās, ceļojumi un pārgājieni kalnos.

Lasiet vairāk šī autora rakstus